Стеноз аортального клапана

Стеноз аортального клапана (синоним: стеноз устья аорты) — сужение отверстия аортального клапана, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка в аорту. Аортальный стеноз — самый распространённый порок сердца у взрослых. Преобладающий пол -мужской.

Этиология

1. Bозрастной кальциноз нормального трёхстворчатого аортального клапана или врождённого двустворчатого
2. Ревматизм
3. Kарциноидный синдром
4. Сахарный диабет
5. Болезнь Педжета
6. Системная красная волчанка
7. Затяжной септический эн­докардит
8. Атеросклероз
9. Сифилис

Фактор риска - ревматическая атака в анамнезе.

Классификация

По происхождению:

- Врождённый

- Приобретённый

По локализации:

-       Подклaпанный

-       Клапанный

-       Надклапанный

По степени нарушения кровообращения:

-       Компенсированный

-       Декомпенсированный (критический)

По степени выраженности (определяемой по градиенту систолического давления [ГСД1 между левым желудочком [ЛЖ] и аортой и площади проходного отверстия клапана)

-       Умеренный стеноз - при ГСД 1 см2 (норма 2,5-3,5 см2)

-       Выраженный стеноз - при ГСД 50-80мм рт.ст. (площадь 1-0,7 см2)

-       Резкий стеноз - при ГСД >80 мм рт.ст.

-       Критический стеноз - при ГСД до 150 мм рт.ст. (площадь 0,7-0,5 см2).

Клиническая картина
 Стеноз устья аорты в течение длительного времени протекает бессимптомно.

• При значительном сужении клапанного отверстия наиболее характерны жалобы, обусловленные наличием фиксированного ударного объема, относительной коронарной недостаточностью и левожелудочковой недостаточностью:

- головокружение, обмороки при нагрузке или быстрой перемене положения тела;

- быстрая утомляемость, слабость при физической нагрузке;

- приступы типичной стенокардии;

- одышка при нагрузке, а затем и в покое;

- в тяжелых случаях — приступы удушья (сердечная астма или отек легких).

• Жалобы, связанные с появлением признаков правожелудочковой недостаточности (отеки, тяжесть в правом подреберье и др.), относительно редко встречаются у больных с изолированным стенозом устья аорты и возникают при значительной легочной гипертензии, в том числе обусловленной сочетанием аортального стеноза и пороков митрального клапана.

При oсмотрe больных: кожные покровы бледные, возможен сердечный горб.

Перкуссия: расширение границ сердца влево, вниз, вправо.

Пальпация: верхушечный толчок смещён вниз и влево; в яремной ямке определяют систолическое дрожание при ГСД >35 мм рт.ст.

Аускультация: шум при аортальном стенозе имеет характерный, скребущий, режущий, пилящий, вибрирующий, дующий тембр и занимает обыч­но всю систолу.
- Грубый систолический шум над аортой (над основанием сердца справа во II межрёберном промежутке), проводится на сонные артерии.
- Щелчок изгнания с максимальным звучанием в нижних отделах слева от грудины.
- Высокочастотный диастолический шум можно выслушать по левому краю грудины на уровне её середины при комбинированном пороке аортального клапана (стеноз и недостаточность).
- Приглушение II тона

-       Практически полностью пропадает аортальный компонент II тона.

-       Пульс и АД Нормальные при умеренном стенозе

-       При выраженном стенозе уменьшается и систолическое, и пульсовое давление. Развивается брадикардия и т.н. малый медленный пульс.

 Диагностика
-       ЭКГ
-       Рентгенография грудной клетки

-       Флюороскопия: в большинстве случаев определяют кальцификацию аортальных клапанов. Чем больше выражена кальцификация, тем тяжелее аортальный стеноз

-       Эхокардиография

-       Допплеровская эхокардиография

-       Катетеризация сердца

-       Ангиокардиография

Дифференциальный диагноз

-       Недостаточность митрального клапана

-       Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

-       ИБС

-     Алкаптонурия

Лечение

-       Диета с низким содержанием поваренной соли

-       Медикаментозное лечение направлено на стабилизацию гемодинамики

-       Kоррекция нарушений кислотно - щелочного балланса и дыхательной недостаточности

-       с особой осторожностью: вазодилататоры, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, B-адреноблокаторы, диуретические средства, сердечные гликозиды

-       профилактика инфекционного эндокардита

Хирургическое лечение

Показания:

-       При бессимптомно протекающем заболевании: ГСД между ЛЖ и аортой более 50 мм рт.ст., либо площадь аортального отверстия менее 0,7 см2 (в норме его площадь у взрослых - 2,5-3,5 см2)

-       Стенокардия, обмороки

-       признаки сердечной недостаточности

Противопоказания

-       Тяжёлая сопутствующая патология, угрожающая жизни больного

-       Терминальная стадия недостаточности кровообращения.

Оперативное вмешательство

-       открытая вальвулотомия

-       Радикальное лечение - пересадка аортального клапана. (гомотрансплантаты, гетеротрансплантаты)

-       Баллонная вальвулопластика аортального клапана показана пожилым, ослабленным больным, которые могут не перенести операцию по замене клапана

-       При подклапанном стенозе выполняют резекцию субаортальной мембраны

-       Надклапанный стеноз корригируют путём иссечения преграды или аортопластики.

Результаты операций, в том числе и отдаленные, достаточно хорошие, если они делаются на благополучном  фоне.

Осложнения

-       Прогрессирующий стеноз

-       Внезапная смерть

-       Обмороки

-       Стенокардия

-       Сердечная недостаточность

-       Гемолитическая анемия

-       Инфекционный эндокардит.

Течение.

Стадия 0 - больные не предъявляют никаких жалоб, хорошо пе­реносят физическую нагрузку.

Стадия I - стадия начальных клинических проявлений порока. При физической нагрузке, а иногда и в покое больных беспокоит го­ловокружение, головная боль, сжимающие и давящие боли в области сердца и за грудиной. При физической нагрузке иногда наблюдается одышка, имеющая рефлекторное происхождение, а не обусловленная застойными явлениями в малом круге.

Стадия II - стадия выраженной клинической картины заболева­ния. Различают ишемический тип (в клинической картине доминируются тяжелые приступы загрудинных болей, часто возникающих но­чью) и застойный тип (в клинической картине доминирует одышка, возникающая при небольшой физической нагрузке или в покое, и бывают приступы сердечной астмы).

Стадия III - тотальная сердечная недостаточность. К признакам застоя в малом круге присоединяются явления правожелудочковой недостаточности.

Коронарная недостаточность у больных аортальным стенозом служит причиной возникновения субэндокардиальных и мелкоочаговых, реже крупноочаговых инфарктов миокарда.

Прогноз

Средняя ожидаемая продолжительность жизни больных с аортальным стенозом - 5 лет после появления приступов стенокардии, 3 года после появления обмороков, 2 года после возникновения выраженной сердечной недостаточности. Внезапную смерть наблюдают у 15-20% больных с аортальным стенозом, сопровождаемым выраженной клинической симптоматикой.

Новое в лечении

B последние годы разрабатывается методика устранения стеноза аорты у плода, дающая возможность сердцу нормально работать последние месяцы внутриутробной жизни и быть лучше полготовленным к нагрузкам, которые его ожидают после первого самостоятельного вдоха.