Трансплантация костного мозга

Костный мозг - это губчатая ткань, которая находится внутри крупных костей. Костный мозг в грудине, костях черепа, бедренных костях, ребрах и в позвоночнике содержит стволовые клетки, из которых вырабатываются клетки крови (белые кровяные клетки – лейкоциты, защищающие организм от инфекций, красные кровяные клетки- эритроциты, переносчики кислорода, и тромбоциты, отвечающие за свертываемость крови).
У пациентов с заболеваниями крови, стволовые клетки костного мозга функционируют неправильно. Они либо продуцируют избыточное количество дефектных или незрелых клеток крови (в случае лейкоза), или резко уменьшают их выработку( при апластической анемии). 
Для уничтожения больных  клеток крови и костного мозга применяются большие дозы химеотерапии и/или радиотерапии. Во время такого лечения повреждаются не только дефектные, но и здоровые клетки. Поэтому пересадки костного мозга позволяют проводить терапию высокими дозами для излечения конкретного рака, когда более низкие дозы бессильны.

Пересадка костного мозга не дает стопроцентной гарантии выздоровления, но эта операция может увеличить вероятность выздоровления или, как минимум, удлинить период ремиссии и продлить жизнь многим пациентов. Говоря образно, это – "последний довод", последняя надежда, последний выход для тех, у кого прочие виды лечения не дали результатов.
Трансплантация костного мозга используется для лечения многих гематологических, онкологических и наследственных заболеваний, в том числе острых и хронических лейкозов, лимфом, ряда опухолей, анемии, нейробластомы, тяжелого комбинированного иммунодефицита. 

ВИДЫ ПЕРЕСАДКИ КОСТНОГО МОЗГА
Пересадка возможна как собственного костного мозга пациента (если он не поражен или если из него можно выделить непораженной так называемую стволовую клетку) - такая ТКМ называется аутологической; или костного мозга специально подобранного донора - аллогенная ТКМ.

В случае, если донором является родной брат или сестра, существует 25% вероятности, что костный мозг по набору антигенов подойдет больному, и это лучшая возможность для данного вида трансплантации. В мировой практике существует и неродственная трансплантация. В регистрах банков крови хранятся донорские данные, полученные методом типирования, который определяет набор антигенов, нужных для пересадки.
Цель удаления костного мозга заключается в получении содержащихся в нем клеток предшественников (стволовых клеток), которые в процессе развития превращаются затем в различные компоненты крови. До начала любого интенсивного лечения костный мозг удаляют из бедренных костей пациента или донора, после чего замораживают и хранят до использования. Позже, после завершения химиотерапии в сочетании с радиотерапией или без нее, костный мозг вводят обратно в организм капельным методом, подобно переливанию крови. Мозг циркулирует по организму с кровотоком и в конечном счете оседает в полостях костей, где начинается его рост и возобновляется процесс кроветворения. 

Если все проходит удачно, мозг приживется, и пациент выздоравливает. Но две угрозы стоят на пути выздоровления. Первая  - возможность отторжения организмом трансплантата. Чтобы этого не произошло, защитное сопротивление организма подавляется мощными иммунодепрессантами. Вторая - угроза  инфицирования, т.к. организм пациента в течение двух трех послеоперационных месяцев практически лишен иммунной системы. Малейшее инфицирование может стать смертельным. Чтобы избежать заражения, пациент помещается в специальную палату с особыми мерами защиты, он изолируется от внешнего мира. На нормальное восстановление иммунной системы после трансплантации уходит около года.
Операция ТКМ - одна из самых дорогостоящих. Это во многом связано с послеоперационным режимом.

Подбор донора костного мозга - дело непростое, гораздо более сложное, чем донора крови. Такой подбор требует времени и также стоит весьма дорого.

Для определения совместимости донора и реципиента проводятся специальные анализы крови. 
Если донорский костный мозг недостаточно генетически соответствует тканям реципиента, он может воспринять ткани его организма, как чужеродный материал, атакует и начнет разрушать его.
Это состояние известно как реакция –трансплантат против хозяина (graft -versus-host disease (GVHD)), и может быть опасной для  жизни больного. С другой стороны, иммунная система пациента может разрушить пересаженный костный мозг. Это называется - реакция отторжения (graft rejection)

Что такое пересадка стволовых клеток?

Благодаря использованию факторов роста стволовых клеток (ГМ-КСФ и Г-КСФ), большинство трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток проводится сегодня с применением стволовых клеток периферической крови, а не костного мозга.

 Донор, который оказался совместим с пациентом, в течение 4 дней  получает препарат, который стимулирует выброс стволовых клеток из костного мозга в кровь. Лекарство водится с помощью обычного подкожного укола. Как правило, оно хорошо переносится, хотя в редких случаях бывают кратковременные симптомы, напоминающие легкий грипп: боли в мышцах, слабость, небольшая температура.У донора после такой  подготовки забирается  кровь из вены одной руки, пропускается через специальный аппарат , отфильтровывающий от крови только стволовые клетки, и затем возвращается донору через вены второй руки.  Вся процедура длится несколько часов, не требует наркоза, и кроме некоторого неудобства, не наносит никакого вреда донору.В крайне редких случаях лекарственная подготовка к пересадке стволовых клеток может вызвать увеличение селезенки у донора, но частота таких случаев крайне мала

Гемопоэтические стволовые клетки являются предшественницами всех клеток крови и иммунитета в организме. Будучи пересажены пациенту даже в небольших количествах, гемопоэтические стволовые клетки способны полностью восстановить кроветворение и иммунитет.

Показания к пересадке костного мозга:

1. Апластическая анемия, анемия Фанкони
2. Различные виды лейкозов, не поддающиеся стандартному лечению, особенно острый миелолейкоз
3. Наследственные болезни метаболизма- болезни накопления
4. Некоторые виды лимфом, в том числе лимфома Ходжкина (Лимфогрануломатоз), и неходжкинские лимфомы
5. Множественная миелома
6. Онкологические заболевания, например, некоторые виды рака яичка, рака почки.
7. Тяжелые иммунодефициты
8. Тяжелые виды врожденных анемий
9. Другие состояния

Не рекомендуется

1. Oчень  ослабленыe пациенты
2. Больные с тяжелыми нарушениями работы внутренних органов
3. Oчень пожилые люди

Этапы и их примерная стоимость 

• Оценка состояния больного и решение вопроса о возможности пересадки.Включает лабораторные анализы и целый комплекс  различных обследований, которые помогают определить целесообразность процедуры и способность пациента ее перенести. Приблизительная стоимость этого этапа составляет 8000 - 12 000 евро.
• Подготовкa к трансплантации, химиотерапия при необходимости. Этот этап может занять примерно три и более недель. Стоимость зависит от  продолжительности этапа, набора процедур и количества курсов химиотерапии. Средняя цена – около 1500$ в день, не включая стоимость препаратов для химиотерапии.

• Подбор донора. Если у больного  есть близкородственный совместимый донор- ситуация облегчается. Если же нет- необходимо провести поиск  неродственного донора в международных и местных регистрах доноров, привезти его, проделать с ним  все необходимые процедуры для подготовки к трансплантации. Это может добавить к стоимости еще 20 000-50 000$.

• Собственно пересадка и лечение после нее. Сама процедура пересадки костного мозга больше всего напоминает обычное переливание крови, и длится примерно пару часов, проходит в палате больного. Однако подготовка к ней, и особенно лечение после нее - самая дорогая и самая важная часть  всей пересадки. Стоимость этого этапа может составлять от 150 000$ и выше ,в зависимости от вида трансплантации.  Период примерно в две недели после пересадки является критическим, и часто требует пребывания больного в отделении реанимации. После этого продолжается госпитализация в обычном отделении еще от нескольких недель до нескольких месяцев.

• Амбулаторное наблюдение после выписки - занимает обычно несколько месяцев

Общее время подготовки к процедуре, ее проведения  и последующего лечения может составлять от нескольких месяцев до года.

В случае пересадки стволовых клеток, а особенно - пересадки собственных стволовых клеток, или же клеток пуповинной крови, весь процесс протекает гораздо легче, и проходит значительно быстрее.

Решение о том, какой вид процедуры нужно использовать - принимает  врач отделения трансплантаций костного мозга, в зависимости от того, какая методика может максимально помочь больному.