Саркома мягких тканей

Саркома мягких тканей наблюдаются во всех анатомических областях, однако почти в 50% случаев они поражают мягкие ткани конечностей (1/3 случаев - нижних и 15% - верхних). Еще в 1/3 случаев  саркома мягких тканей локализуются в брюшной полости, примерно половину из них составляют внутрибрюшные висцеральные саркомы (в первую очередь стромальные опухоли ЖКТ и лейомиосаркомы), другую половину - ретроперитонеальные саркомы. Саркомы мягких тканей могут также возникать в области головы/шеи, туловища и др. (например, в сердце).

По своему гистологическому строению саркомы мягких тканей представлены злокачественными новообразованиями из тканей мезодермального происхождения (в частности, жировой, мышечной, соединительной, а также тканей сосудов), за исключением костной и хрящевой. К  саркомам мягких тканей также относят злокачественные новообразования периферической нервной ткани (несмотря на ее эктодермальное происхождение).

Выделяют свыше 50 различных гистологических подтипов сарком мягких тканей: наиболее часто встречаются липосаркомы, злокачественные фиброзные гистиоцитомы, а также лейомиосаркомы.

При подозрении на наличие саркомы мягких тканей постановку окончательного диагноза осуществляют на основании результатов гистологического исследования, выполняемого специализирующимся в данной области патоморфологом. Стоит отметить, что в 10% случаев диагноз  саркома мягких тканей оказывается ошибочным; в 20% случаев гистологический подтип саркомы определяется неверно.

Саркомы мягких тканей могут быть подразделены на опухоли с низкой, умеренной и высокой степенью злокачественности.

Для опухолей с низкой степенью злокачественности характерны низкие темпы роста, способность к локальному рецидивированию после хирургической резекции, а также низкий риск отдаленного метастазирования (около 5%). Опухоли с высокой степенью злокачественности характеризуются более высокими темпами роста, также способны к локальному рецидивированию, однако риск отдаленного метастазирования может достигать 50% для опухолей крупных размеров.
В течение нескольких последних десятилетий достигнуты существенные успехи в лечении сарком мягких тканей. В частности, накоплено достаточное количество данных, свидетельствующих о том, что помимо хирургического лечения важную роль играют лучевая и химиотерапия.

Саркома мягких тканей конечностей

Наиболее характерной жалобой пациентов является появление безболезненного объемного образования, увеличение его в размерах в течение короткого периода времени (от нескольких недель до нескольких месяцев); иногда появлению объемного образования предшествует боль и напряжение в этой области. По мере роста опухоли появляется вторичная симптоматика, обусловленная инфильтрацией и сдавливанием прилегающих тканей.

Лабораторное исследование, как правило, включает общий и биохимический анализ крови. Для СМТ не существует специфических онкомаркеров.
Для обследования зоны первичной опухоли используют КТ или МРТ. Наибольшей информативностью при обследовании пациентов с СМТ туловища или конечностей обладает МРТ, однако КТ в ряде случаев может являться полезной. В частности, КТ органов грудной клетки может быть использована для оценки наличия в легких метастазов опухолей с высокой степенью злокачественности. При СМТ низкой степени злокачественности целесообразно использовать обзорную рентгенографию органов грудной клетки.

Хирургическое лечение и лучевая терапия.

При резекции СМТ следует придерживаться нескольких принципов.

Во-первых, необходимо тщательно изучить данные визуализации для адекватной оценки распространения первичной опухоли и ее взаимосвязи с прилегающими анатомическими структурами.

Во-вторых, резекция опухоли должна выполняться с отступом на 2 см от границ здоровых тканей, если это возможно.

В-третьих, необходимо помнить о том, что добиться адекватных краев резекции гораздо легче в фасциях, чем в мышцах или жировой ткани.

В-четвертых, для СМТ, как правило, не характерно поражение периадвентициальных тканей артерий или надкостницы, что позволяет сохранять эти анатомические образования в ходе оперативных вмешательств. Наличие опухолевых клеток по краю области резекции сопровождается крайне высоким риском местного рецидивирования опухолевого процесса, в связи с чем настоятельно рекомендуется выполнять резекцию в пределах здоровых тканей всегда, когда это возможно.

Поскольку для достижения локального эффекта при наличии неоперабельных сарком требуются высокие дозы лучевой терапии, для достижения этой цели используют специальные терапевтические методики, такие как протонная дистанционная лучевая терапия (при этом следует учитывать, что величина лучевой нагрузки не должна превышать предельно допустимых значений для здоровых тканей).
Значительные сложности в достижении локального эффекта, а также повышенный риск отдаленного метастазирования имеют место у пациентов с первичной опухолью больших размеров (>8-10 см в диаметре), большой глубиной инвазии и высокой степенью злокачественности.

Экспериментальной методикой для лечения пациентов с опухолями больших размеров, которым обычно выполняется ампутация конечности вследствие высокого риска прорастания опухоли в сосудисто-нервные структуры, является гипертермическая изолированная регионарная перфузия конечностей (HILP) с введением химиотерапевтических препаратов (например, фактора некроза опухолей а, мелфалана и интерферона).

Адьювантная химиотерапия

Несмотря на то что хирургическое вмешательство и лучевая терапия у подавляющего большинства пациентов позволяют добиться успеха, в ряде случаев (особенно при больших размерах и высокой степени злокачественности) метастазирование и летальный исход могут развиваться до постановки клинического диагноза. Наиболее эффективными в отношении метастазирующих СМТ химиотерапевтическими препаратами являются доксорубицин и ифосфамид

Ретроперитонеальные СМТ. В 10-15% случаев СМТ могут возникать в забрюшинном пространстве. Как правило, эти опухоли характеризуются бессимптомным течением и могут достигать больших размеров при отсутствии клинических проявлений; выявляются такие СМТ обычно случайно, при проведении диагностической визуализации у пациентов, предъявляющих жалобы, не связанные с опухолью.

У пациентов также могут обнаруживаться пальпируемые объемные образования в брюшной полости или такие симптомы, как боль в животе или неврологическая симптоматика в области нижних конечностей.

Вследствие того что для ретроперитонеальных СМТ характерно бессимптомное течение, средний размер опухоли на момент постановки клинического диагноза, как правило, превышает 10 см.

При гистологическом исследовании около 2/3 опухолей могут быть отнесены к липосаркомам и лейомиосаркомам, тогда как оставшаяся 1/3 представлена самыми разными гистологическими подтипами.

Ретроперитонеальные липосаркомы, в свою очередь, подразделяются на высокодифференцированные, недифференцированные, миксоидные (круглоклеточные) и плеоморфные.
Большинство опухолей забрюшинного пространства экстраорганного происхождения представлены доброкачественными новообразованиями мягких тканей (например, шванномы) или саркомами.

Кроме того, в состав дифференциально-диагностического поиска должны быть включены такие злокачественные новообразования, как первичные герминогенные опухоли, метастазы рака яичек, а также лимфома.

При проведении диагностического поиска рекомендуется, помимо тщательного сбора анамнеза и детального физикального обследования пациентов, проводить рентгенологическое исследование, обычно выполняется КТ органов брюшной полости и малого таза.

Основным методом лечения таких опухолей является хирургическое вмешательство.

Цель хирургического лечения - выполнение расширенной резекции в пределах здоровых тканей является труднодостижимой, согласно данным серии клинических наблюдений, адекватное оперативное вмешательство можно провести не более чем в 60% случаев. В 3/4 случаев для этого необходимо удаление близлежащих внутренних органов.

При СМТ конечностей примерно в 75% случаев удается добиться локального эффекта с помощью лучевой терапии после тотальной резекции опухоли, которую не удалось выполнить в пределах здоровых тканей. Как правило, для этого используются высокие дозы лучевой терапии в послеоперационном периоде (суммарно 60-70 Гр). Выполнение радикальных оперативных вмешательств в сочетании с адекватной лучевой терапией при ретроперитонеальных опухолях позволяет достичь такого же эффекта, что и при резекциях сарком конечностей, которые 
не были выполнены в пределах здоровых тканей.

В настоящее время проводится ряд исследований, посвященных оценке клинической эффективности схем химиотерапии, включающих Таксотер, гемцитабин, винорелбин и топотекан. В ходе недавно проведенных клинических исследований отмечена высокая эффективность препарата ЕТ-743, известного также как Ионделис, или Трабектедин, в отношении СМТ. Препарат особенно эффективен при лечении пациентов с миксоидными липосаркомами, однако не получил еще официального разрешения для применения по этим показаниям.

Метастазирование

Несмотря на то что терапия первичной опухоли бывает успешной более чем у 90% пациентов, почти в 50% случаев отмечается ее метастазирование. Средняя продолжительность жизни пациентов с момента возникновения признаков метастазирования составляет 8-12 мес.

Наиболее типичной локализацией метастазов СМТ туловища и конечностей являются легкие, не характерно метастазирование в регионарные лимфатические узлы, за исключением отдельных гистологических подтипов, таких как эпителиоидная саркома, рабдомиосаркома, гемангиосаркома, а также синовиальная саркома.
Одиночные метастазы СМТ в легкие и печень удаляются хирургически. Отмечено, что в тех случаях, когда можно было хирургически удалить одиночные метастазы СМТ в легкие, 5-летняя выживаемость пациентов составляла 20-30%. Для внутрибрюшных и ретроперитонеальных сарком характерно метастазирование первичной опухоли, как в печень, так и в легкие. Одиночные операбельные метастазы в печени встречаются реже, чем в легких; но результаты нескольких небольших исследований показывают, что гепатэктомия у таких пациентов сопровождается достаточно высокими показателями 5-летней выживаемости (до 30%).