Рак предстательной железы

В течение последних 10 лет рак предстательной железы (РПЖ) явля­ется одной из наиболее распространен­ных форм злокачественных новооб­разований у мужчин.

РПЖ является мультифокальным процессом. При этом различные очаги могут находиться на разной ступени дифференцировки. Это обстоятельство явля­ется важной причиной больших расхождений между стадией заболевания, определенной в ходе первично­го обследования и установленной патоморфологически при хирургическом лечении.

Низкодифференцированный РПЖ обладает более агрессивным характером течения.

Факторы риска

Возраст является основным фактором риска, способствующим развитию рака простаты.Рак предстательной железы редко встречается у мужчин моложе 45 лет.

Наследственность  - в 5% - 10% случаев рак простаты передается по наследству. В таких семьях найдена аберрация генома lq24-25.

Раса - чаще всего встречается у афроамериканцев.

Питание

Согласно некоторым исследованиям, мужчины, рацион которых состоит преимущественно из мяса и животных жиров, более подвержены риску развития  рака простаты. Некоторые исследования указывают на то, что у мужчин, регулярно потребляющих много фруктов и овощей, риск заболеть раком предстательной железы ниже.

Этиология

1. вирус простого герпеса (тип 2), цитомегаловирус, РНК-содержащие вирусы.

2. Профессиональные контакты с компонентами резинового, текстильного и других производств, а также с радиацией признаны в качестве существенного фактора риска.

3. постоянный контакт с кадмием, поскольку кадмий — ингибитор метаболизма цинка, который играет большую роль в функции ацинусов простаты.

4. дисгормональные изменения.

Симптомы

На начальных этапах роста рак простаты способен в течение длительного времени развиваться латентно.

По мере прогрессии развиваются гематогенные метастатические поражения скелета, инвазия в органы тазовой области.

Жалобы пациентов связаны либо с симптомами разрастания опухоли, либо с появлением метастазов.

При росте опухоли к мочеиспускательному каналу наблюдаются учащенное мочеиспускание, следы крови в моче, нарушение мочеиспускания вплоть до острой его задержки.

При прорастании опухоли в соседние органы (семенные пузырьки, мочевой пузырь, прямую кишку) наблюдаются симптомы поражения этих органов. Так, со стороны мочевыделительной системы возможно появление цистита, пиелонефрита и даже хронической почечной недостаточности.

Возможны метастазы в костную ткань как тазовой области, так и других отделов скелета.

Ближайшие метастазы сопровождаются отеками ног и мошонки.

Отдаленные метастазы наиболее характерны в легкие, печень и надпочечники.

Степени гистологической дифференцировки по Глисону.

Если раковые клетки похожи на клетки нормальной ткани простаты, считают, что они хорошо дифференцированы, и им присваивается 1 балл по шкале Глисона. Это значит, что опухоль скорее всего не является быстро растущей.
И напротив, если исследуемые клетки выглядят неоднородно и в значительной степени отличаются от нормальных клеток предстательной железы, то считается, что они слабо дифференцированы, и им присваивается показатель 5 по шкале Глисона.

Показатели 2-4 используются при опухолях, которым присваиваются показатели между 1 и 5 (чем выше показатель, тем быстрее растет опухоль).

Диагностика

Биопсия простаты - является единственным способом подтверждения наличия рака предстательной железы.

Простатический специфический антиген (ПСА)  является гликопротеином с молекулярной мас­сой около 28,4 kDa, синтезирующимся секретор­ным эпителием в нормальных клетках предста­тельной железы и секретируемым в ее протоки.

Важным критерием является определение скорости нарастания ПСА-V ( в пределах нормы ПСА-V не дол­жен превышать 0,75 нг/мл в год). Считается показан­ной биопсия простаты больным с нормальными зна­чениями ПСА (до 4 нг/мл), если за последний год его уровень вырос более чем на 20%, или 0,75 нг/мл.

Считается, что на величину показателей ПСА могут влиять такие факторы, как эякуляция накануне иссле­дования, воспалительные изменения в простате, инструментальные манипуляции в области простати­ческого отдела уретры, ишемия или инфаркт проста­ты

Простатический специфический антиген (ПСА) является одним из самых исследованных и широко применяемых маркеров опухолевой прогрессии РПЖ. Отсутствие значительного снижения (<50%) концен­трации ПСА в течение 3 месяцев после начала лечения указывает на низкую эффективность проводимой терапии. При этом если в ходе лечения концентрация ПСА начинает возрастать, то это также указывает на прогрессирование опухоли и развитие резистентно­сти к проводимому лечению.

Определение уровня ПСА помогает выбрать опти­мальную тактику лечения пациентов.

Простатическая кислая фосфатаза является важным онкомаркером распространенного РПЖ. Ее содержа­ние в крови значительно повышается при экстракапсулярном распространении опухолевого процесса, и особенно при наличии метастазов в кости.

Лечение

Брахитерапия- это процедура местной радиотерапии с внедрением источника радиационного излучения в ткань предстательной железы вручную или автоматизировано под контролем сонографии. Манипуляция проводится в случаях аденокарциномы предстательной железы, при невысоком Глисоне биопсии, как альтернатива радикальной простатэктомии, особенно для людей в молодом возрасте (моложе 55 лет Дистанционная радиотерапия в сочетании с гормонтерапией.

Данная методика применяется при аденокарциноме предстательной железы, когда есть подозрение на вовлечения в процесс лимфатических узлов малого таза, или у пациентов старше 65 лет.

Радикальная простатэктомия (открытая или лапароскопическая)

Если в сделанной биопсии есть аденокарцинома, а пациент в возрасте 50-70 лет, то опцией выбора является операция - радикальная простатэктомия.

В ходе этих операций, как правило, удаляются вся предстательная железа, прилежащие к ней семенные пузырьки и часть находящихся в непосредственной близости тканей.

Виды радикальной простатэктомии - позадилонная простатэктомия и радикальная промежностная простатэктомия

Среди последних достижений в области хирургии рака предстательной железы можно назвать лапароскопическую и робот-ассистированную простатэктомию.

Трансуретральная резекция (TURP)

ТУРП является операцией выбора при аденоме предстательной железы с выраженными симптомами нарушения мочеиспускания.

Лечение рака простаты с помощью РЧА и НЭП (NANO-нож)

Две новые методики лечения рака простаты НЭП (необратимая электропорация) и РЧА (радиочастотная абляция) открывают новые возможности лечения рака простаты с минимальными побочными эффектами.Особые показания к лечению методом “нанонож”: рецедив рака предстательной железы после простатэктомии, лучевой терапии или терапии с помощью сфокусированного ультразвука. Такие рецедивы могут быть выборочно уничтожены с помощью “наноножа”.

В случае выхода карциномы за пределы капсулы простаты лечение “наноножом” так же применяется. Возможно лечение инфильтрации семенных пузырьков и тазового дна.

Решение о соответствующем методе лечения пациента (РЧА или “нанонож”) может быть принято только после МРТ и 3х-мерной биопсии простаты.

Радиочастотная абляция простаты

При методике РЧА происходит тепловое разрушение, при которой разрушаются только ткани внутри капсулы простаты и не происходит повреждения окружающих анатомических структур.

При радиочастотой абляции в простату через тазовое дно помещаются зонды, которые при нагревании разрушают ткани простаты (первичный эффект). Кроме того, РЧА вызывает воспаление и иммунную реакцию, что приводит к устойчивому разрушению тканей простаты также после завершения процедуры РЧА (вторичный эффект).

При методике необратимой электропорации НЭП (“нанонож”) происходит разрушение клеток с помощью сильных локализованных полей. При этом процессе разрушаются только клетки простаты раковые клетки, а нервы и сосуды остаются незатронутыми или повреждаются только частично. Таким образом, нервно-сосудистое соединение, отвечающее за эрекцию и функцию мочевого пузыря, не повреждается.

Избирательная терапия “нанонож”

Необратимая электропорация (“нанонож”) является новым методом для целенаправленного разрушения клеток с помощью сильных локализованных электрических полей, которые приводят к гибели клеток. При помощи электрических полей в несколько тысяч вольт клеточные мембраны открываются до такой степени, что достигается разрыв клетки. Этот процесс соответствует процессу индуцированного апоптоза (естественной смерти клетки).

Процесс необратимой электропорации не вызывает некроза тканей, поэтому при этом виде терапии не происходит воспалительной реакции. Кровоснабжение области, в которой проводится терапия, сохраняется, поэтому происходит быстрое очищение от разрушенных клеток. полное заживление после лечения занимает около 14 дней.

Процедура необратимой электропорации предстательной железы проводится под общим наркозом и занимает от 30 минут до нескольких часов, в соответствии с результатами обследования.

Инъекции радиоактивных веществ -  альтернативная форма лучевой терапии

Существует несколько видов радиоактивных веществ, которые вводятся внутривенно. Их действие распространяется на весь организм, но они подходят не для всех типов опухолей.

Криотерапия - криохирургия, представляет собой процедуру, в ходе которой опухоль замораживается, затем немного оттаивается, а потом еще раз замораживается. Криотерапия уничтожает раковые клетки.

Гормональная терапия

У большинства больных рак простаты — гормоночувствительная опухоль.
Основной стратегией гормональной терапии является уменьшение выработки тестостерона яичками или блокирование воздействия тестостерона на клетки простаты. Гормональная терапия не может вылечить рак простаты. Тем не менее, с помощью гормональной терапии можно замедлить прогрессирование рака и уменьшить размер опухоли.

Виды гормональной терапии, которые используются для лечения рака простаты - это орхиэктомия и гормональная лекарственная терапия.

Орхиэктомия или хирургическая кастрация - это хирургическое удаление яичек, которые производят основную долю тестостерона в организме.

Цель орхиэктомии - лишение раковых клеток простаты тестостерона, тем самым приведя к уменьшению и/или предотвращению дальнейшего роста опухоли.

Гормональная лекарственная терапия

• аналоги освобождающего гормона гонадотропина (LHRH) или медицинская кастрация - класс препаратов, которые препятствуют выработке тестостерона яичками;
• антагонисты освобождающего гормона гонадотропина (LHRH) - еще один класс препаратов, которые препятствуют выработке тестостерона яичками (с другим принципом работы, чем у аналогов LHRH);
• антиандрогены (также называемые нестероидными антиандрогенами) - класс лекарственных препаратов, которые блокируют действие тестостерона на простату

Химиотерапия

Химиотерапия, как правило, применяется для больных с прогрессирующим раком предстательной железы (стадия М +), который больше не реагирует на гормональную терапию.