Рак печени

Первичный рак печени

Первичный рак печени встречается редко. Однако это заболевание выступает в качестве ведущей причины смерти от онкологических заболеваний в некоторых странах. 90% первичных злокачественных опухолей печени составляет гепатоцеллюлярный рак, остальные опухоли — холангиокарциномы (примерно 7%), гепатобластомы, ангиосаркомы и другие саркомы.

Выделяют несколько гистологических разновидностей гепатоцеллюлярного рака. У молодых пациентов наблюдают фиброламеллярные злокачественные опухоли, которые легче поддаются лечению. Гепатоцеллюлярный рак чаще обнаруживают у мужчин, нежели у женщин.

Пик заболеваемости приходится на 6-е десятилетие жизни, частота достигает максимума к 9-му десятилетию.

Выделяют три основных фактора, ассоциированных с гепатоцеллюлярным раком:

• хронические вирусные гепатиты В и С;
• злоупотребление алкоголем;
• воздействие афлатоксинов.

У 75% пациентов гепатоцеллюлярный рак развивается на фоне цирроза; по данным аутопсии, злокачественные опухоли печени выявляются у 4-20% пациентов с циррозом. В крови 15-80% пациентов с гепатоцеллюлярным раком обнаруживают антитела к поверхностному антигену гепатита В.

К развитию рака печени также может приводить прием анаболических стероидов. Опухоли, индуцируемые стероидами, способны сохранять гормонозависимость и регрессировать после отмены стероидов.

Клинические проявления

Пациенты с первичным раком печени жалуются, как правило, на боли в правом верхнем квадранте живота, вздутие живота или потерю массы тела.

Боль тупая или ноющая, иногда — острая, иррадиирующая в правое плечо.

Нередко больных беспокоят утомляемость, потеря аппетита, необъяснимая лихорадка.

У пациентов с сопутствующим циррозом наблюдают признаки хронической печеночной недостаточности: асцит, варикозные кровотечения, желтуху или энцефалопатию.

Реже отмечают паранеопластические синдромы — эритроцитоз, гиперкальциемию, гипертиреоз; описан также карциноидный синдром. При физикальном обследовании можно выявить гепатомегалию и опухолевый узел с артериальным шумом.

Внепеченочное распространение опухоли наблюдают в среднем у половины пациентов; у 20% больных имеются метастазы в легкие.

Диагностика и скрининг

Уровень а-фетопротеина (АФП) повышен у 70% пациентов, что служит плохим прогностическим признаком.

Высокая чувствительность УЗИ и КТ позволяет обнаружить опухоль более 2 см, однако мелкие образования часто остаются незамеченными. Для подтверждения диагноза применяется тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием или хирургическая биопсия.

Периодическое определение уровня АФП и УЗИ печени каждые 4—6 мес показано пациентам с высоким риском, в крови которых обнаруживаются антигены вируса гепатита В, а также больным с гепатитом С и циррозом.
Определение стадии заболевания
Выявление стадии заболевания включает рентгенографию грудной клетки, КТ брюшной полости, общий и биохимический анализ крови и определение уровня АФП.

Если эти методики не доказывают наличие неоперабельного диссеминированного рака, проводят КТ грудной клетки и артериографию верхних отделов живота и печени. Это необходимо для установления показаний к хирургическому лечению и выявлению отдаленных метастазов.

Лечение

При установлении диагноза у 25% пациентов опухоль операбельна. Продолжительность жизни пациентов с опухолью в сочетании с циррозом после резекции с трансплантацией печени такая же или лучше, чем после резекции без трансплантации. Кандидатами для трансплантации являются лица с одним узлом менее 5 см или 2—3 узлами менее 3 см и низкой вероятностью рецидива после трансплантации; их 5-летняя выживаемость достигает 75%.

Резекция показана пациентам с хорошей функцией печени и операбельными опухолями. Больным, которым не подходит ни один из этих способов лечения, предлагают аблятивные методики. Радиочастотная абляция предпочтительнее перкутанной инъекции этанола. Химиоэмболизацию применяют у пациентов с опухолью не выходящей за пределы печени, если невозможны трансплантация, резекция или абляция в качестве паллиативного симптоматического лечения.

Стадии гепатоцеллюлярного рака по TNM

Стадия Определение
I T, (одиночная опухоль любого размера без прорастания в сосуды), N0M0
II Т2 (одиночная опухоль любого размера с прорастанием в сосуды, или
множественные опухоли не более 5 см), N0M0
IIIA Т3 (множественные опухоли более 7,5 см или вовлечение крупной ветви
портальной или печеночной вены или вен), N0M
IIIB Т4 (прямое прорастание в прилежащие органы, кроме желчного пузыря,
или с перфорацией висцеральной брюшины)
IIIC Т  N.ML
любая 1 0
IVB Т e N с М,

Химиотерапия распространенного рака

Доксорубицин в дозе 60 мг/м2 каждый 21-й день. Эффективность этого режима составляет примерно 2% (частичные ремиссии). Таким образом, схем эффективной химиотерапии в настоящее время не существует, необходимы клинические испытания новых препаратов.

Компрессия спинного мозга, отек головного мозга, синдром верхней полой вены, анафилактический шок, синдром лизиса опухоли и метастазы в кости у больных раком развиваются достаточно часто и могут приводить к их смерти.

Гепатоцеллюлрная карцинома (ГЦК)

При наличии гепатоцеллюлярной карциномы присутствует цирроз печени, который в более чем 70 % случаев ассоциирован с ГЦК и имеет решающее значение при планировании дальнейшей тактики лечения. Сниженная функция печени, уменьшенные резервы паренхимы, а также портальная гипертензия ограничивают терапевтические возможности. При циррозе значительно снижена регенерационная возможность печени, что может привести к длительному ухудшению состояния пациента после резекции. Поэтому при этой патологии в последние годы начали проводить тотальную гепатэктомию и ортотопную трансплантацию печени, благодаря чему удается одновременно вылечить как гепатоцеллюлярную карциному, так и основное заболевание. принесло решающую пользу в отношении выживания пациентов.

Внутрипеченочная холангиоцеллюлярная карцинома (ХЦК) При наличии внутрипеченочной холангиоцеллюлярной карциномы (ХЦК) резекция является единственным потенциально эффективным методом лечения, поэтому в этом случае может быть оправдано радикальное хирургическое лечение. В связи с быстрым ростом сначала часто скрытых очагов и поздней постановки диагноза большинство пациентов на момент установления диагноза уже неоперабельны. Трансплантация скорее всего ускоряет течение заболевания, так что ХЦК не является показанием к трансплантации. Эффективной паллиативной химиотерапии не существует.

Метастазы колоректального рака в печень

Пациенты с метастазами колоректального рака - это основная группа в онкологической гепатохирургии. Резекция является единственным методом лечения, комбинация с радиочастотной абляцией едва ли имеет преимущество по прогнозу. В связи с наличием постоянного диспансерного наблюдения метастазы сегодня выявляются в большинстве случаев рано с помощью ультразвукового исследования и КТ. Внепеченочные метастазы и местные рецидивы должны быть исключены. Резекция обоснована лишь тогда, когда опухоль удаляется полностью с безопасным расстоянием более одного сантиметра, выполнение интраоперационного ультразвукового исследования при этом обязательно. Лечебная резекция по результатам исследований дает 5-летнюю выживаемость в 30 – 40 % случаев. Рецедивы метастазов могут возникать приблизительно в таком же проценте случаев.

Метастазы в печень от не колоректального рака

При наличии метастазов из неколоректальной области показание для резекции существует только для нейроэндокринных метастазов и метастазов рака молочной железы, почечно-клеточного рака и при опухолях Вильмса в тех случаях, когда гормональная терапия и химиотерапия неэффективны. Ввиду высокой безопасности резекции печени при ограниченном прогрессировании основного заболевания резекция может быть оправдана и при других онкологических заболеваниях в том случае, если биологическая структура опухоли благоприятна и метастазы в печень являются доминирующим заболеванием. Генеральные рекомендации не разработаны, так как опыт резекций данной патологии во всем мире мал. Показание и перспективы должны оцениваться в каждом конкретном случае индивидуально и согласовываться с пациентом. У пациентов с симптоматическими нейроэндокринными метастазами и отсутствием эффекта от медикаментозной терапии существует метод паллиативной резекции опухоли, после исключения внепеченочного поражения существует также возможность выполнения трансплантации печени.