Феохромоцитома

Феохромоцитома — гормонально активная опухоль хромаффинных клеток симпато-адреналовой системы надпочечниковой или вненадпочечниковой локализации, секретирующая большое количество катехоламинов.

Феохромоцитома встречается у 1% больных с постоянно повышенным диастолическим артериальным давлением (АД), являясь одной из причин гипертензии. В популяции феохромоцитомы встречаются сравнительно редко, с частотой не превышающей 1:200 тыс. в год, а заболеваемость составляет не более 1 человека на 2 млн населения.

Опухоль может возникнуть у лиц любого возраста, но наиболее часто наблюдается между 20 и 40 годами.

Этиология

Причины заболевания неизвестны. Феохромоцитома встречается спорадически, но в 10% наблюдений не исключается генетическая природа заболевания, ассоциированная с некоторыми семейными синдромами.

Патогенез
Патогенез заболевания обусловлен избыточным поступлением в кровь адреналина и норадреналина. В большинстве случаев феохромоцитома секретирует оба вида катехоламинов. Некоторые опухоли продуцируют только один из этих моноаминов; очень редко преобладает дофамин. Кроме катехоламинов, феохромоцитома может продуцировать серотонин, адренокортикотропный гормон, вазоактивный интестинальный пептид, соматостатин, опиоидные пептиды, α-меланоцистостимулирующий гормон, кальцитонин, ПТГ-подобные пептиды и нейропептид Y (мощный вазоконстриктор).
Соответствий между размерами опухоли, уровнем катехоламинов в крови и клинической картиной не существует.

Клиническая картина

1. Пульсирующая головная боль, локализующаяся в лобной или затылочной области, нередко сопровождающаяся тошнотой и рвотой.
2. Гипертонические кризы.
3. У 60-70% больных наблюдается потливость, которая более выражена на верхней части тела.
4. Сердцебиение (при этом тахикардия может отсутствовать).
5. Жалобы на тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области, нарушение перистальтики кишечника и запоры. Иногда наблюдаются ишемический колит, кишечная непроходимость, мегаколон.
6. Повышен риск желчекаменной болезни
7. Боль и парестезию в нижних конечностях.
8. Перемежающаяся хромота.
9. Синдром Рейно, ишемия, трофические язвы.

Приступы (катехоламиновые кризы).

Для катехоламиновых кризов наиболее характерна классическая триада симптомов в виде внезапной сильной головной боли, повышенного потоотделения и сердцебиения, которая имеет высокую специфичность (94%) и чувствительность (91%).
Приступы могут быть редкими (раз в несколько месяцев) или очень частыми (до 24-30 раз в сутки).

Продолжительность приступа обычно менее 1 ч, но некоторые приступы могут длиться целую неделю.

Как правило, приступы развиваются быстро, а проходят медленно.

Для приступов характерны одни и те же симптомы: чаще всего в начале приступа ощущаются сердцебиение и нехватка воздуха, похолодание и влажность кистей и стоп, а также бледность лица. Резкое повышение артериального давления.Тяжелые или длительные приступы могут сопровождаться тошнотой, рвотой, нарушениями зрения, болями в груди или животе, парестезией и судорогами. Часто после приступов отмечается сильная усталость.

Приступы могут быть вызваны давлением на область локализации опухоли, психическим возбуждением, физической нагрузкой, изменением позы, половым актом, чиханием, пробой Вальсальвы, гипервентиляцией, мочеиспусканием и натуживанием при дефекации.

Провоцировать приступы могут некоторые запахи, а также потребление сыра, пива, вина и крепких алкогольных напитков.

Приступы могут быть также спровоцированы ангиографией, интубацией трахеи, общей анестезией, родами и оперативными вмешательствами.

Формы
По особенностям течения:

• пароксизмальная форма артериальной гипертензии (встречается у 1/3 больных);
• постоянная форма артериальной гипертензии (отмечается у 50% больных);
• бессимптомная форма, протекающая без характерных признаков (отмечается у 1/5 больных).

По степени выраженности клинических симптомов:
• І стадия – начальная (редкие приступы с короткими гипертоническими кризами (систолическое АД до 200 мм рт. ст.);
• ІІ стадия – компенсированная (продолжительные приступы (до 30 мин) не чаще 1 раза в неделю с повышением систолическое АД до 250 мм рт. ст. с гипергликемией, глюкозурией; в межприступный период сохраняется постоянная артериальная гипертензия);
• ІІІ стадия – декомпенсированная (ежедневные продолжительные гипертонические кризы с подъемом систолического АД до 300 мм рт. ст. и сохранение гипертензии в межприступный период; сохраняется гипергликемия и глюкозурия, нарушается зрение, волосяной покров).

Наследственные синдромы

МЭН (множественная эндокринная неоплазия) 2А (синдром Сиппла). Этот наследственный синдром обусловлен дефектом одного из локусов 10-й хромосомы. Компоненты синдрома: медуллярный рак щитовидной железы, гиперплазия или аденома паращитовидных желез (клинически проявляются гиперпаратиреозом), феохромоцитома и (реже) двусторонняя гиперплазия коры надпочечников.
МЭН 2В. Компоненты синдрома: феохромоцитома, медуллярный рак щитовидной железы, утолщение роговичных нервов, аденома паращитовидной железы, марфаноподобный синдром, нейромы слизистых оболочек губ, век, языка, ганглионейромы кишечника, мегаколон.
Нейроэктодермальные синдромы:
– феохромоцитома + нейрофиброматоз типа NF-1 (болезнь Реклингхаузена – периферические нейрофибромы);
– феохромоцитома + мозжечково-ретинальный гемангиобластоматоз 2 типа (синдром Хиппеля-Линдау). Заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Причиной изменений является мутация VHL-гена в 3-й хромосоме. Фенотипическими проявлениями заболевания могут быть ангиобластомы, ретинальные ангиомы, гемангиобластомы и нейробластомы мозжечка и спинного мозга, рак почек, кисты и опухоли поджелудочной железы, почек, придатка яичка, эндолимфатические кисты. При этом синдроме феохромоцитомы выявляются лишь у 10-20% пациентов, часто бывают мультицентричными.

Диагностика.

Контингент больных, подлежащих обследованию на наличие феохромоцитомы:
• пациенты с тяжелой стойкой артериальной гипертензией, характеризующейся кризовым течением при неэффективности применения стандартной гипотензивной терапии;
• любая форма артериальной гипертонии у детей;
• наличие МЭН-синдромов, а также ближайшее родство с такими больными, даже если симптомы феохромоцитомы и нарушения АД отсутствуют;
• повышение АД после назначения β-адреноблокаторов или ганглиоблокаторов;
• изменения электрокардиограммы или лабораторных показателей, которые можно объяснить повышением уровня катехоламинов в крови;
• необъяснимая лихорадка;
• новообразование в области надпочечников, выявленное при ультразвуковом исследовании, компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Лабораторная диагностика
Основной критерий диагноза феохромоцитомы – повышенный уровень катехоламинов или продуктов их распада в моче или плазме.
Самая надежная и доступная проба – определение общей концентрации метанефринов (метанефрина и норметанефрина – биологически неактивных продуктов метилирования адреналина и норадреналина) в суточной моче. Более чем у 95% больных с феохромоцитомой уровень метанефринов в моче повышен.

Установление локализации опухоли

1. Компьютерная или магнитно-резонансная томография органов забрюшинного пространства, брюшной полости и таза.

2. Компьютерная томография с болюсным контрастированием.

3. Сцинтиграфия с мета-¹³¹I-бензилгуанидином или мета-¹²³I-бензилгуанидином является чувствительным и специфичным методом визуализации надпочечниковых и вненадпочечниковых феохромоцитом.

Лечение
Единственным радикальным методом лечения катехоламинсекретирующих опухолей является хирургический.

Прогноз
При своевременном радикальном хирургическом лечении феохромоцитома полностью излечивается. Эффективность радикального хирургического лечения феохромоцитомы при доброкачественности опухоли высокая и составляет 95%. В случаях злокачественности пятилетняя выживаемость достигает 44%.