Остеомиелит

Остеомиелит. В настоящее время под этим названием объединяют поражение всех частей кости: воспаление кости (остит), костного мозга (миелит) и надкостницы (периостит). Он возникает в результате эндогенного (гематогенного) или экзогенного попадания инфекции в кость.

По путям проникновения микробов в кость выделяют: 1) гематогенный остеомиелит; 2) негематогенный остеомиелит (посттравматический).

Этиология, патогенез и патологическая анатомия. Остеомиелит вызывается различными микроорганизмами, среди которых чаще встречаются стафилококки, реже - стрептококки, и др. бактерии.

Инфицирование кости происходит гематогенным (с током крови, из очагов эндогенной инфекции) и негематогенным путями, при попадании в кость микроорганизмов из внешней среды.

К факторам, способствующими развитию остеомиелита относятся:

1. 1. особенности кровоснабжения костей у детей, для которых характерна петлистая сеть мелких сосудов и капилляров в области зон роста кости, что способствует оседанию в них микроорганизмов (эмболическая теория Боброва-Лексера);
   2. биологические и иммунологические особенности организма: развитие воспалительного процесса возможно только при реакции организма, похожей на аллергическую (аллергическая теория Дерижанова).

Диагностика

1. Рентгенологическое исследование - для определения локализации и протяженности очага поражения, помогает установить характер имеющихся патологоанатомических изменений. Первые рентгенологические симптомы начинают выявляться с 10-14 дня заболевания.
2. MРТ
3. Фистулография -  при хроническом остеомиелите, позволяет уточнить локализацию секвестра
4. метод радиоактивного сканирования с применением радиоактивного технеция - точно определить зону поражения кости удается.
5. биопсия (взятие образца тканей) - она необходима и для бактериологического исследования (определение возбудителя).
6. электрорентгенографию и термографию

Гематогенный остеомиелит чаще встречается у детей и подростков мужского пола. Процесс обычно локализуется в бедренной и большеберцовой костях и реже во всех остальных. Из первичного очага (фурункулы, карбункулы, панариции, флегмоны, абсцессы, рожа, инфицированные ссадины и рапы, кариозные зубы, тонзиллиты, хронические воспалительные процессы в придаточных полостях носа и уха и др.) микробы попадают в костный мозг через ток крови и вызывают воспаление.

Острый гематогенный остеомиелит.

В зависимости от тяжести течения заболевания, скорости развития патологического процесса, его распространённости различают три формы острого гематогенного остеомиелита: токсическую (молниеносную), септикопиемическую и местноочаговую.

Местноочаговая форма. Из всех клинических форм заболевания эта отличается более стабильным течением. На фоне полного здоровья внезапно ребёнок начинает жаловаться на боль в области конечности в определённом месте. Температура тела повышается до 39-40 градусов С. Постепенно появляются: ограничение движений в суставах, прилежащих к зоне воспаления, местный отёк и покраснение кожных покровов. Боли чрезвычайно интенсивные, без "светлых промежутков".

Определение при надавливании на кость точки максимальной болезненности помогает выявить очаг распада кости.

Септикопиемическая форма (тяжёлая) характеризуется появлением в очень короткий срок от начала заболевания множества гнойных очагов одновременно в нескольких костях или внутренних органах.

Токсическая форма характеризуется внезапной потерей сознания, бредом (признаки т.н. "септической интоксикации"), возникающими с первых часов заболевания, очень быстро прогрессирующими и приводящими к летальным исходам в первые часы или сутки. При этом клинические проявления со стороны костей и мягких тканей не успевают сформироваться.

Симптомы и течение. В первые 1-2 дня больной отмечает общее недомогание, ломоту в конечностях, мышечные боли, головную боль. Затем появляется потрясающий озноб со стойким повышением температуры до 39 °С, и выше, слабость, разбитость, головная боль, иногда рвота. Общее состояние становится тяжелым, сознание затемняется, появляется бред, симптомы раздражения мозговых оболочек, а иногда и судороги. Аппетит исчезает, язык обложен, сухой. Лицо становится бледным, глаза западают, губы и слизистые оболочки цианотичны, кожа сухая, с желтушным оттенком, тургор ее снижен.

Артериальное давление понижено, тоны сердца глухие, пульс частый, слабого наполнения и, как правило, соответствует температуре. Дыхание учащенное, поверхностное. В легких иногда обнаруживаются симптомы бронхопневмонии. Печень и селезенка увеличены, болезненны при пальпации. Иногда болезненна область почек, мочи мало, в моче белок и цилиндры.

С1-2 дня заболевания появляется строго локализованная сильная боль в пораженной конечности, носящая рвущий, сверлящий, распирающий характер. Больные, особенно дети, при малейших движениях пораженной конечностью, толчках кровати, перекладывании нередко кричат от усиления болей. Чтобы уменьшить боль, они лежат совершенно неподвижно.

Метод ранней диагностики – поколачивание по пятке или по локтю, что вызывает сильные боли в месте поражения.

В последующие 1-2 суток местные явления выступают отчетливее. Соответственно месту поражения появляется болезненная припухлость мягких тканей, которая быстро нарастает, умеренная краснота и отечность кожи, повышение ее температуры. Несмотря на то, что рентгенологическое исследование в этот период еще не дает никаких данных, диагноз становится довольно ясным. Припухлость конечности быстро увеличивается, начинают просвечивать расширенные вены, увеличиваются регионарные лимфатические узлы. В конце 1 недели у детей и недели через две у подростков в центре болезненной и плотной припухлости начинает определяться флюктуация.

Течение острого гематогенного остеомиелита зависит от своевременности начатого лечения, в частности применения антибиотиков.

Причиной перехода острого остеомиелита в хронический является продолжающийся некроз инфицированного участка губчатого или компактного слоя кости. Образовавшийся секвестр является одним из основных патологоанатомических субстратов поддерживающих реактивное воспаление окружающей костной ткани. Слабое развитие регенеративных процессов, вызванное резким нарушением питания кости и надкостницы, способствует хроническому течению.

Xронический остеомиелит

Переход остеомиелита в хроническую форму обусловлен рядом причин, из которых главными являются поздно начатое лечение, недостаточно правильное проведение операции, ошибки антибиотикотерапии. Переходу острого процесса в хроническую стадию способствует недостаточное дренирование гнойного очага в кости.

Первично-хронический остеомиелит: остеомиелит Гарре, остеомиелит Олье и абсцесс Броди.

Клинические симптомы при наличии свища или без него, незначительны и усиливаются только при обострении воспалительного процесса.

Клиническое течение хронического остеомиелита складывается из двух фаз: рецидива и ремирсии. При активной патогенной флоре на фоне бслабления организма, охлаждения, травмы и других факторов происходит обострение хронического остеомиелита — фаза рецидива заболевания.

Под воздействием антимикробного лечения или самопроизвольно острота воспалительных изменений проходит и наступает фаза ремиссии заболевания. Такая смена фаз может повторяться многократно.

Хронический остеомиелит характеризуется триадой основных признаков: рецидивирующим течением, наличием секвестра (или остеомиелитической полости), гнойным свищом.

Рецидив хронического остеомиелита проявляется ухудшением общего состояния. У больного отмечаются недомогание, слабость, головная боль, повышение температуры тела, потливость, может быть озноб.

При негематогенных формах паностита микроорганизмы проникают в кость извне при огнестрельных ранениях, обширных повреждениях мягких тканей, открытых переломах. При этом, развивающийся местный процесс приводит к нарушению кровоснабжения кости с последующим некрозом (отмиранием) её. В отличие от гематогенного остеомиелита, воспалительный процесс может начаться как с костного мозга, так и с надкостницы.

Лечение

Хирургический метод является основным. Наиболее эффективным в настоящее время признан метод щадящей остеоперфорации.

Общее консервативное лечение включает антибиотикотерапию, дезинтоксикационные мероприятия, коррекцию нарушений иммунитета, физиотерапевтические процедуры.

Высокая эффективность применения антибиотиков значительно улучшила исходы при консервативном лечении и уменьшила необходимость операций. Лечение гематогенного остеомиелита состоит из мероприятий общего воздействия на организм больного и местного – на очаг инфекции.

Иммобилизация, проводимая с первых же дней заболевания, способствует ограничению процесса, уменьшает боли и улучшает общее самочувствие больного. Операция (к ней приходится прибегать редко) показана при запущенных процессах с развитием флегмоны в тех случаях, когда консервативное лечение не дает успеха, и для удаления секвестров.

Физиотерапевтическое воздействие способствует регенерации кости, улучшению кровообращения и микроциркуляции пораженного участка, улучшению питания кости, рассасыванию воспалительного инфильтрата. Также гипербарическую оксигенацию.

ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ
Этот метод лечения помогает бороться с хроническим остеомиелитом и предотвратить рецидивы после хирургического лечения.

Прогноз лечения острого и хронического остеомиелита определяется стадией, активностью, локализацией патологического процесса, а также своевременностью и полнотой начатой терапии. Также эффективность применяемой терапии зависит от возраста пациента, общей резистентностью организма больного и кроме того, объемом оперативного вмешательства. Не благоприятный прогноз эффективности применяемой терапии при лечении застарелых форм хронического остеомиелита, а также при выраженных дистрофических явлениях в пораженной кости.