Мегалобластная анемия

Мегалобластные анемии – формы малокровия, вызванного  нарушением синтеза ДНК и РНК в эритроидных клетках, характеризующиеся мегалобластным типом эритропоэза. Термин «мегалобластный» относится к ненормально большим (мегало-) эритроидным предшественникам (бластам), которые заселяют костный мозг при этом расстройстве.

Мегалобластная анемия наиболее часто вызывается дефицитом кобаламина и фолатов – двух  витаминов, необходимых для нормальной продукции ДНК и РНК. Встречаются как наследственные, так и приобретенные формы мегалобластных анемий, причем, как правило, возникает недостаточность или витамина В12 или фолиевой кислоты. Комбинированный дефицит Витамина В12 и фолиевой кислоты наблюдается при синдроме нарушения всасывания в кишечнике.

Проявления

• Ярко-красный, а затем «лакированный» язык
• Желудочная ахилия
• Малокровие с наличием патологических эритроцитов
• Поражение нервной системы.

В12-дефицитная анемия

Этиология.

В подавляющем большинстве случаев дефицит витамина В12 наступает в результате  нарушения его всасывания. Всасывание витамина В12 может нарушаться по трем основным причинам: отсутствие секреции внутреннего фактора, поражение тонкой кишки и конкурентное поглощение витамина В12 в кишечнике широким лентецом.

Наиболее частая причина нарушения всасывания – это атрофия слизистой оболочки желудка, при которой отсутствует секреция соляной кислоты, пепсина и внутреннего фактора. Именно эту форму и называли раньше пернициозной (смертельной) анемией. Речь идет об аутоиммунной атрофии слизистой оболочки  желудка (аутоиммунный гастрит). В сыворотке крови обнаруживают аутоантитела, направленные против цитоплазмы париетальных клеток желудка и против внутреннего фактора. Кроме того, нарушение всасывания витамина В12 происходит у больных мультифокальным атрофическим гастритом, а также у перенесших резекцию значительной части тонкой кишки, у пациентов с целиакией. После гастроэктомии В12ДА развивается не раньше, чем через 3-4 года в связи с тем, что в печени имеется значительный запас витамина В12. После резекции 2/3 желудка – только у 5 %  наблюдается мегалобластная анемия (4).

К дефициту витамина В12 могут приводить: строгая вегетарианская диета без дополнительного приема витамина В12, хронический панкреатит, хронический алкоголизм, прием лекарственных средств (бигуаниды, фенилбутазон, аминосалициловая кислота, пероральные контрацептивы).

Дефицит витамина В12 нарушает метаболизм нуклеиновых кислот. Эти нарушения отчетливо проявляются со стороны кроветворных клеток и клеток желудочно-кишечного эпителия, хотя при дефиците витамина В12 наблюдаются также и изменения со стороны нервной ткани.

В12ДА характеризуется появлением в костном мозге мегалобластов, внутримозговым разрушением эритрокариоцитов. В крови трехростковая цитопения:  снижение количества эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов с нейтропенией и гиперсегментацией ядер нейтрофилов. Снижается и уровень гемоглобина с одновременным повышением содержания гемоглобина в эритроцитах (МСН, цветовой показатель), повышением объема эритроцитов (MCV). Характерны изменения нервной системы в виде фуникулярного миелоза, нередко – атрофические изменения слизистой оболочки желудка, воспаление слизистой оболочки языка.

Клиническая картина.

В12ДА – это болезнь в основном пожилых и старых людей. В возрасте старше 60 лет  дефицит витамина В12  встречается у каждого 50-го человека, а в возрасте старше 70 лет у каждого 15-го человека. Болеют преимущественно женщины.  Заболевание обычно развивается постепенно, причем субклинический период может быть длительным и трудно диагностируемым. Постепенно у больных развивается утомляемость, слабость, сердцебиение, одышка, иногда загрудинная боль (стенокардия)   при физической нагрузке. У многих наблюдаются частые поносы, диспепсические расстройства.

Больные чаще бывают полными и одутловатыми, а при выраженной анемии – с бледно-желтушным лицом. У большинства выявляется легкая желтушность склер. Они лучше переносят заболевание, чем больные другими видами анемий. Это выражается в активном поведении, отсутствии одышки, сердцебиений, даже при значительном снижении показателей красной крови, что связано с высокой функциональной активностью макроцитов. Иногда определяется субфебрильная лихорадка. У ряда больных увеличена печень и селезенка.

При быстром развитии В12ДА может возникнуть пернициозная кома. В этом случае температура тела может повышаться до 38-40оС (3).

Некоторые пациенты (в 25% случаев) жалуются на боль в языке. На слизистой языка обнаруживают участки воспаления, иногда афты, атрофию сосочков (гунтеровский язык). Вообще, так называемый лакированный язык – не патогномоничный признак дефицита витамина В12; он с той же частотой бывает и при железодефицитной анемии.

При рентгеноскопии желудка обычно обнаруживают уплощенные и сглаженные складки. При гастрофиброскопии устанавливают атрофию слизистой оболочки желудка, подтвержденную гистологическим исследованием.

Наиболее ранние симптомы фуникулярного миелоза – парестезии и нарушение чувствительности с постоянными легкими болевыми ощущениями, напоминающими покалывание булавками, ощущение холода, «ватных ног», ползания мурашек, онемение в конечностях. При прогрессировании процесса нарушается способность отличать холодное от горячего, снижается болевая чувствительность. Могут возникать затруднения при ходьбе, боль в конечностях и по ходу нервов. Иногда боль приобретает характер  острых кризов. Иногда наблюдаются расстройства психики: нарушения памяти, бред, галлюцинации, психозы с депрессивными или маниакальными состояниями.

Диагностика.

Обнаружение анемии в сочетании с лейкопенией и тромбоцитопенией у пожилых и старых людей дает основание в первую  очередь предположить В12ДА. Решающее значение в диагностике В12ДА имеют исследование крови и костного мозга.

Картина периферической крови характеризуется гиперхромной макроцитарной анемией. Количество эритроцитов снижено; в меньшей степени уменьшается концентрация гемоглобина, цветовой показатель всегда превышает 1. Концентрация  гемоглобина эритроците возрастает (МСН от 40 до 50 пг при норме 24-36 пг/эритроцит).

Выявляются эритроциты больших размеров (МСV от 100 до 150 фл при норме 88-100 ф), насыщенные гемоглобином – макроциты и мегалоциты, имеющие овальную форму, без центрального просветления. Обнаруживаются анизоцитоз (неодинаковость размера) и пойкилоцитоз (неодинаковость формы), базофилльная пунктация эритроцитов, а также  эритроциты с осколками ядра – кольца Кебота и тельца Жолли. Встречаются эритрокариоциты, а в тяжелых случаях и мегалобласты. Количество лейкоцитов снижено, определяются нейтропения, эозинопения и относительный лимфоцитоз. Характерен сдвиг вправо нейтрофильных гранулоцитов и появление гигантских сегментоядерных клеток с полисегментированным (>5 сегментов) ядром. Количество тромбоцитов нередко снижено. Содержание железа и ферритина в сыворотке крови обычно нормальное или несколько повышено до начала лечения. В период лечения в связи с быстрой утилизацией железа уровень их снижается (2, 4, 5).

Лечение.

Осуществляют парентеральным введением витамина В12.   Реже назначают витамин В12 внутрь в больших дозах. Применяют цианкобаламин или оксикобаламин в/мышечно, реже п/кожно в дозе 1000 мкг в сутки в течение 5-10 дней до получения ретикулоцитарного криза на 6-8 день лечения (> 20-30‰ при норме от 2 до 12‰), далее через день до нормализации гематологических показателей. Обычно курс составляет 2-4 недели. Поддерживающая терапия состоит в еженедельном введении препарата в течение 2-х месяцев, а в последующие 6 месяцев  препарат вводят 2 раза в месяц, потом пожизненно по 1000 мкг один раз в месяц.

Во всех случаях дефицита витамина В12 применение витамина обусловливает быструю и стойкую ремиссию, ликвидации анемии. Отсутствие эффекта свидетельствует о неправильном диагнозе.

Всем больным, перенесшим гастрэктомию, необходимо 1 раз в месяц вводить 1000 мкг витамина В12.

ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ (ФДА)

Этиология.

Дефицит фолиевой кислоты (ФК) может развиваться при ее недостаточном поступлении, при однообразном вскармливании детей порошковым или козьим молоком. нарушение всасывания ФК наблюдается при целиакии, вследствие резекции тонкой кишки, кишечных инфекциях, при синдроме слепой петли, алкоголизме. Ряд лекарственных веществ, являющихся аналогами или антагонистами ФК, может вызвать картину ФДА. К ним относятся противоэпилептические препараты дифенил и гексамидин, барбитураты (фенобарбитал), химиопрепараты (аминоптерин). К развитию дефицита ФК может приводить повышенная потребность в ней в период усиленного роста, во время беременности (мегалобластная анемия беременных).

Клиническая картина.

ФДА болеют чаще лица молодого возраста, беременные женщины. В проявлениях заболевания преобладают симптомы макроцитарной анемии  с субиктеричностью склер, увеличение селезенки.

По сравнению с В12ДА атрофические изменения на слизистой оболочке языка и полости рта при ФДА отсутствуют или незначительны. Не наблюдаются атрофического гастрита и ахилии. Неврологическая симптоматика не отмечается.

Диагностика.

При ФДА изменения крови и костного мозга соответствует таковым при В12ДА. Наблюдаются также признаки повышенного разрушения клеток эритроидного ряда.

При дефиците ФК ретикулоцитоз  возникает только после  ее приема, а не введения витамина В12. При В12ДА оба препарата вызывают ретикулоцитоз (3).

Лечение.

При ФДА назначают фолиевую кислоту внутрь в дозе 15 мг/сут на протяжении 4-6 недель до достижения клинической ремиссии. В последующем им назначают 1 мг/сут ФК постоянно. Такую же профилактическую дозу рекомендуют во время беременности и лактации.

Осложнения

В отсутствие лечения развиваются анемия и дегенерация нервов, так как костный мозг и ткани нервной системы особенно чувствительны к дефициту витамина B₁₂.