Лимфома

Лимфома - злокачественное поражение лимфатической ткани, при котором происходит бесконтрольное увеличение лимфатических узлов из-за накопления в них "опухолевых" лимфоцитов.

Лимфоциты – белые кровяные клетки крови, отвечающие за иммунитет (за выработку антител, за клеточный иммунитет и за регуляцию деятельности других клеток). В норме на количество лимфоцитов приходится 20-35% всех белых клеток крови.

При лимфоме клетки начинают бесконтрольно делиться, вызывая нарушения нормальной работы внутренних органов.

Все лимфомы разделяются на две большие группы: лимфогранулематоз (другое название болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы. Все эти заболевания, а их более 30, имеют существенные отличия не только по клиническим проявлениям, но и по методам лечения.

Причина возникновения лимфом

К сожалению до настоящего времени установить причину возникновения лимфом не удалось. Учеными было изучено большое количество токсических веществ, однако так и не было дано однозначного ответа, какое именно вещество может приводить к возникновению лимфом.

Большинство специалистов придерживается мнения о том, что возникновение заболевания зависит от состояния иммунной системы человека. Причем, как подавление иммунной системы при вирусных инфекциях, длительном вынужденном приеме иммунодепрессантов, так и ее продолжительная активация при аутоиммунных заболеваниях создает благоприятный фон для возникновения лимфомы.

Так, например риск развития заболевания повышается во много раз у людей больных СПИД-ом, с наследственными иммунологическими дефектами, у больных, страдающих заболеваниями соединительной ткани, после трансплантации органов, у людей инфицированных лимфотропным T-клеточным вирусом 1-го типа, а также у лиц подвергающихся действию ионизирующего излучения.

 Недавно появились исследования, в которых высказывается суждение о том, что вирус гепатита С может повысить риск заболевания лимфомой. Но эти данные требуют уточнения.

Первые симптомы лимфом

Первым и основным симптомом  является значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху. Лимфатические узлы безболезненны, что важно при проведение дифференциальной диагностике с инфекционными заболеваниями, и их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками. При увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов, больной может ощущать чувство переполнения в животе, затруднение дыхания и распирающие боли в нижней части спины. Лимфомы зачастую обнаруживаются в ходе визита к врачу при обычном медицинском осмотре.

Сопутствующие симптомы:

Тошнота, рвота, боли в животе, кашель или одышка.

Красные пятна на коже.

У больных могут появляются особые симптомы, называемые B-симптомами, которые включают в себя:

Ночной пот.
Внезапная потеря веса, как правило, более чем на 10% от общей массы тела.
Повышение температуры, которое может появляться и исчезать, особенно в вечернее время.
Кожный зуд, как правило, без сыпи. Сильная усталость и быстрая утомляемость.

 Диагностика лимфом

Для установления диагноза, а также для проведения дифференциальной диагностики, необходимо пройти обследование, которое включает в себя:

1. Общий клинический и биохимический анализы крови
2. Биопсия пораженного лимфатического узла с его последующей гистологией.
   Для установления типа лимфомы цитоморфологическое исследование удаленного лимфатического узла или кусочка пораженной ткани необходимо. Важно определить с каким типом опухоли мы имеем дело. От этого зависит выбор метода лечения.
3. Лучевая диагностика (рентгенологическое исследование, компьютерная, магнитно-резонансная томография) позволяет врачу выявить наличие опухолевых образований, которые не доступны при внешнем осмотре.При этом виде диагностике устанавливается стадия лимфомы.
4. Исследование костного мозга позволяет определить распространенность процесса и определить наличие лимфомных клеток в костномозговой ткани.

5. Дополнительные методы исследования: иммунофенотипирование методом проточной цитометрии, цитогенетические и молекулярно-генетические исследования.

Очень важно проведение дифференциальной диагностики, так как существует много заболеваний, которые по клинической картине схожи с лимфомой.

Заболевания с которыми проводится дифференциальная диагностика:

Острые инфекционные заболевания - лимфатические узлы плотные, болезненные при пальпации, с гиперемированной, горячей на ощупь кожей над поверхностью лимфоузла.

Системные заболевания соединительной ткани-  увеличение лимфатических узлов редко является ведущим синдромом. Обычно присутствуют симптомы, специфичные для данной патологии (кожные высыпания, суставной синдром, мочевой синдром и пр.)

Туберкулез наблюдается поражение подкожных лимфатических узлов (надключичных, подключичных, подмышечных и шейных), пораженные лимфатические узлы спаиваются между собой, с кожей и с прилежащими тканями. Они плохо смещаются, плотной консистенции, болезненны при пальпации. Внутригрудные лимфатические узлы, пораженные туберкулезом отличаются меньшей плотностью и имеют наклонность к вскрытию в бронх. Выявление свищевых ходов при бронхоскопии склоняет диагноз в пользу туберкулеза.

Mононуклеоз основным признаком которого является увеличение лимфатических узлов.

Сифилис. При сифилисе регионарный лимфаденит является одним из компонентовпервичного сифилитического комплекса. Во II периоде болезни развивается генерализованное увеличение лимфатических узлов (в том числе шейных, затылочных, подмышечных, локтевых). Поверхностные лимфатические узлы имеют небольшие размеры, плотную консистенцию, безболезненны при пальпации, подвижны. Они могут оставаться увеличенными в течение 6—8 мес. после исчезновения других признаков вторичного сифилиса. Специфический анализ позволяет отличить генерализованную лимфоаденопатию при сифилисе от лимфоаденопатий другого происхождения.

Саркоидоз характеризуется образованием в тканях гранулем, состоящих из эпителиоидных клеток и единичных гигантских клеток Пирогова – Лангханса. Характеризуется увеличением внутригрудных лимфатических узлов, поражением легких, печени, селезенки, реже - почек, кожи, глаз, костей.

Бруцеллез

Туляримия- бубонная форма заболевания характеризуется регионарным лимфаденитом. Лимфатические узлы при этом увеличиваются в размерах до куриного яйца. Сами бубоны мало болезненны, и со временем течения заболевания самопроизвольно вскрываются, выделяя густой гной и образуя туляремийный свищ. Зачастую туляремия поражает подмышечные, паховые и бедренные лимфатические узлы.

Токсоплазмоз

Хламидиоз

Болезнь кошачьей царапины (доброкачественный лимфоретикулез) - инфекционное заболевание, возникающее после царапины, укуса или тесного контакта с кошками и характеризующееся умеренно выраженной общей интоксикацией, а также увеличением лимфатических узлов, ближайших к месту внедрения инфекции. Иногда поражается нервная система.

Некоторые химические препараты, такие как антибиотики и лекарства для лечения эпилепсии, могут вызывать опухание лимфатических узлов и другие симптомы, напоминающие симптомы лимфомы.

Есть и другие болезни, которые могут вызывать увеличение лимфатических узлов. К ним относятся СПИД, иные виды рака, а также болезни лимфатической системы, не являющиеся раковыми заболеваниями. Указанные выше способы диагностики помогут выявить эти болезни.

Классификация лимфом

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) - первичное опухолевое заболевание лимфатической системы, для которого характерно увеличение одной или нескольких групп лимфатических узлов, вовлечение лимфоидных и (реже) не лимфоидных органов. Отсутствуют специфические изменения со стороны периферической крови.

Неходжкинские лимфомы имеют много подвидов, которые отличаются по гистологической картине, клиническим проявлениям и подходам к их лечению. Одни виды лимфом имеют медленное и благоприятное течение, порой длительное время не требуют специального лечения. Такие лимфомы называют индолентными. Наряду с индолентными лимфомами существуют лимфомы, которые характеризуются быстрым прогрессированием, большим количеством симптомов и требуют немедленного начала лечения. Такие лимфомы называют агрессивными. Чаще всего аномальный рост лимфоцитов начинается в лимфатических узлах, при этом развивается классический вариант лимфомы, сопровождающийся увеличением лимфатических узлов. Однако встречаются лимфомы, при которых лимфатические узлы не увеличиваются, т.к. заболевание первично возникает не в лимфатическом узле, а в различных органах: селезенке, желудке, кишке, легких, головном мозге. Такие лимфомы называют экстранодальными.

Решение о принадлежности лимфомы к той или иной группе принимается после гистологического исследования образца ткани. Если при микроскопическом исследовании находят специфические для болезни Ходжкина клетки Березовского-Штейнберга-Рида, то ставят диагноз болезни Ходжкина. Если эти специфические клетки не находят, то лимфому относят к группе неходжкинских.

Классификация неходжкинских лимфом
Всемирной организации здравоохранения

В-клеточные опухоли из предшественников В-лимфоцитов:

• В-лимфобластная лимфома / лейкоз из клеток-предшественников (В-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников).
• В-клеточные опухоли из периферических (зрелых) В-лимфоцитов:
• В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфолейкоз лимфома из малых лимфоцитов (лимфоцитарная лимфома)
• В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
• Лимфоплазмоцитарная лимфома
• Селезеночная лимфома маргинальной зоны (+/- ворсинчатые лимфоциты)
• Волосатоклеточный лейкоз
• Плазмоклеточная миелома/плазмоцитома
• Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа

          Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (+/моноцитоидные В- лимфоциты)

• Фолликулярная лимфома
• Лимфома из клеток мантийной зоны
• Диффузная В-крупноклеточная лимфома
• Медиастинальная диффузная В-крупноклеточная лимфома
• Первичная экссудативная лимфома
• Лимфома / лейкоз Беркитта

Т- и NK-клеточные опухоли из предшественников Т-лимфоцитов

• Т-лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток-предшественников (Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников)

Т-клеточные лимфомы из периферических (зрелых) Т-лимфоцитов:

• Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
• Т-клеточный лейкоз из крупных гранулярных лимфоцитов
• Агрессивный NK-клеточный лейкоз
• Т-клеточная лимфома / лейкоз взрослых (HTLV1+)
• Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный тип
• Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией
• Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома
• Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки
• Грибовидный микоз / синдром Сезари
• Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная, с первичным поражением кожи
• Периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная
• Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома
• Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная, с первичным системным поражением

Приведенные формы неходжкинских лимфом также подразделяются в зависимости от особенностей их клинического течения на агрессивные и индолентные.

СТАДИИ ЛИМФОМЫ

Определение стадии лимфомы помогает понять степень распространенности заболевания. Подходы к лечению зависят от стадии и распространенности опухоли, а также от состояния больного, возраста, сопутствующих заболеваний и т.д..

Выделяют 4 стадии заболевания: I-ю, II-ю, III-ю и IV-ю. К номеру стадии обычно добавляют буквы А или Б. С помощью этих букв указывают на наличие или отсутствие 3-х важных симптомов, которые могут встречаться у больных лимфомой: лихорадки, выраженной ночной потливости и снижение веса. А - вышеуказанные симптомы отсутствуют, Б - наличии у больного вышеуказанных симптомов.

I-я стадия - одна область лимфатических узлов

II-я стадия - в лимфомный процесс вовлечены две и более областей лимфатических узлов с одной стороны диафрагмы.

III-я стадия - поражение лимфатических узлов с обеих сторон диафрагмы.

IV-я стадия - заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: сердце, печень, почки, кишку, костный мозг и др.

ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФОМЫ

Выбор программы лечения зависит от вида лимфомы и состояния больного. Для лечения используются следующие методы:
• Химиотерапия (лекарства) и лучевая терапия
• Пересадка костного мозга
• Биологическая терапия

 Неходжкинские лимфомы

• Индолентные лимфомы в отдельных случаях могут не требовать лечения, достаточным является наблюдение врача (гематолога или онколога). Однако появление первых признаков прогрессирования заболевания: увеличения лимфатических узлов, усиления слабости, повышения температуры тела и др. являются сигналом для начала лечения. При I и  II стадиях заболевания используют радиотерапию - облучение пораженных опухолью лимфатических узлов. При генерализованных стадиях предпочтение отдают химиотерапии. Индолентные лимфомы относятся к заболеваниям, полное излечение которых сегодня представляется маловероятным. Основной целью лечения индолентных лимфом считают увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больного.
• Агрессивные лимфомы, как правило, требуют немедленного начала лечения. Одной из наиболее распространенных программ химиотерапии является программа CHOP в сочетании с применением моноклонального антитела Ритуксимаб.
• Высоко агрессивные лимфомы лечатся по программам химиотерапии для острых лимфобластных лейкозов или сходных с ними. Целью лечения агрессивных и высокоагрессивных лимфом является излечение. Однако, это возможно не во всех случаях.

Одной из эффективных программ лечения агрессивных и высокоагрессивных лимфом является высокодозная химиотерапия с трансплантацией кроветворных стволовых клеток.

Лимфома Ходжкина, известная также как болезнь Ходжкина, является особой формой лимфомы. Опухолевые клетки при лимфогрануломатозе имеют ряд особенностей, которые отличают их от других видов лимфом. В отличие от других лимфом, болезнь Ходжкина, как правило, распространяется предсказуемым образом от одного лимфатического узла к другому. Также необходимо сказать, что болезнь Ходжкина иначе реагирует на лечение, чем другие лимфомы.  

Химиотерапия и лучевая терапия

Химиотерапия - это метод лекарственного лечения, уничтожающий опухолевые клетки. При использовании химиотерапии для лечения неходжкинских лимфом, как правило, применяется комбинация из нескольких лекарственных препаратов. Лучевая терапия (радиотерапия) использует высокоэнергетические рентгеновские лучи для уничтожения раковых клеток и уменьшения опухолей.Химиотерапия и лучевая терапия являются наиболее распространенными методами лечения неходжкинских лимфом.

Пересадка костного мозга

Одна из форм химиотерапии, называемая высокодозированной химиотерапией (HDCT), использует очень высокие дозы токсичных препаратов с целью уничтожения всех возможных клеток опухоли. Поскольку эти препараты уничтожают не только злокачественные клетки, но и значительную часть клеток костного мозга, после такого рода лечения пациенты подвергаются пересадке костного мозга. Для трансплантации возможно использование костного мозга самого пациента. Его извлекают до начала химиотерапии и возвращают пациенту после окончания лечения. Можно также использовать костный мозг, полученный от донора. 

Биологическая терапия

Биологическая терапия, которая также называется модификационной терапией биологической реакции (BRMT), основывается на применении химических веществ, произведенных из клеток организма самого пациента, для того чтобы задействовать в организме защитные механизмы против рака. Многие виды биологической терапии все еще носят экспериментальный характер.

 Биологическая терапия включает в себя следующие методы лечения:
• Иммунотерапия
• Ингибиторы ангиогенеза -вещества, тормозящие рост кровеносных сосудов в опухоли.
• Генная терапия 

В соответствии с указаниями Американского Национального института рака, необходимо обратиться к врачу, если у вашего ребенка появился один или несколько из этих симптомов: 

• Высокая температура или другие признаки инфекции, а также если у ребенка нездоровый вид.
• Заражение инфекционными заболеваниями, особенно такими как ветряная оспа (ветрянка) или корь (кроме тех случаев, когда у ребенка уже есть иммунитет в результате перенесенных ранее заболеваний).
• Постоянные головные боли, а также боли и дискомфорт в других частях тела.
• Затруднения при ходьбе или наклонах.
• Боли во время мочеиспускания или дефекации
• Покрасневшие или опухшие участки тела
• Рвота, кроме тех случаев, когда вас предупредили о том, что у ребенка может быть рвота в результате химиотерапии или лучевой терапии.
• Проблемы со зрением (размытое изображение, у ребенка двоится в глазах).
• Кровотечения. Кроме очевидного кровотечения (например, кровь из носа), признаки кровотечения могут быть обнаружены в стуле (он может быть красного или черного цвета), в моче (розового, красного или коричневого цвета) и в рвоте (красного или коричневого цвета, как кофейная гуща). На наличие кровотечения также указывают многочисленные ушибы.
• Другие тревожные побочные эффекты лечения, такие как язвы в полости рта, запор (дольше 2 дней), понос и частые ушибы.
• Ярко выраженная депрессия или резкие смены настроения.

Прогноз 

Очень сложно предсказать результат лечения для каждого конкретного случая, поскольку существует много различных типов лимфом, а также потому что прогноз индивидуален для каждого пациенты.

• Несмотря на то, что агрессивные типы лимфом в поздней стадии могут привести к смертельному исходу, они, тем не менее, излечимы при соответствующем лечении.
• Большинство вялотекущих лимфом на ранних стадиях можно не лечить в течение многих лет. Но, как правило, именно эти виды лимфом тяжело поддаются лечению и в течение нескольких лет после лечения их симптомы возвращаются. Повторный курс лечения может вернуть состояние ремиссии, однако симптомы болезни могут вернуться вновь.
• Лимфомы на ранних стадиях (I или II) имеют больше шансов на излечение, чем на поздних (III и IV).

Позитивные факторы, влияющие на благоприятный прогноз:

• Небольшие, локализованные опухоли.
• Отсутствие B-симптомов.
• Молодой возраст
• Женский пол