Геморрагические диатезы

Группа наследственных и приобретенных болезней, основным клиническим признаком которых является повышенная кровоточивость. 

Классификация

В основу рабочей классификации положена схема нормального процесса свертывания крови. Заболевания сгруппированы соответственно фазам процесса свертывания крови.

Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением первой фазы свертывания крови.

1. Дефицит плазменных компонентов тромбопластинообразования.

2. Дефицит тромбоцитарных компонентов тромбостинообразования- количественная недостаточность тромбоцитов, качественная недостаточность тромбоцитов.

3. Антигемофилия ( болезнь Виллебранда).

Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением второй фазы свертывания крови.

1. Дефицит плазменных компонентов тромбинообразования- фактора II.

2. Наличие антагонистов тромбинообразования.

3. Наличие ингибиторов к факторам II, V, VII и X.

Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением третьей фазы свертывания крови: дефицит плазменных компонентов  фибринообразования.

Геморрагические диатезы обусловленные ускоренным фибринолизом.

Геморрагические диатезы, обусловленные развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания: синдром дефибринации (тромбогеморрагический синдром, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, коагулопатия потребления).

Причины

Различают наследственные (семейные) формы с многолетней, начинающейся с детского возраста кровоточивостью и приобретенные формы в большинстве своем вторичные (симптоматические). Большая часть наследственных форм связана с аномалиями мегакариоцитов и тромбоцитов, дисфункцией последних либо с дефицитом или дефектом плазменных факторов свертывания крови, а также фактора Виллебранда, реже с неполноценностью мелких кровеносных сосудов (телеангиэктазия, болезнь Ослера - Рандю).

Большинство приобретенных форм кровоточивости связано с синдромом ДВС, иммунными и иммунокомплексными поражениями сосудистой стенки (васкулит Шенлейна - Геноха, эритемы и др. ) и тромбоцитов (большинство тромбоцитопений), с нарушениями нормального гемопоэза (геморрагии при лейкозах, гипо- и апластических состояниях кроветворения, лучевой болезни), токсико-инфекционным поражением кровеносных сосудов (геморрагические лихорадки, сыпной тиф и др. ), заболеваниями печени и обтурационной желтухой (ведущими к нарушению синтеза в гепатоцитах факторов свертывания крови), воздействием лекарственных препаратов, нарушающих гемостаз (де загреганты, антикоагулянты, фибринолитики)либо провоцирующих иммунные нарушения -тромбоцитопению, васкулиты.

При многих перечисленных заболеваниях нарушения гемостаза носят смешанный характер и резко усиливаются в связи с вторичным развитием синдрома ДВС, чаще всего в связи с инфекционно-септическими, иммунными, деструктивными или опухолевыми (включая лейкозы) процессами.

Симптомы

При всех геморрагических диатезах ведущим проявлением является повышенная кровоточивость с характерными для каждого типа диатеза признаками.

При поражении сосудистой стенки на слизистых оболочках, теле и конечностях появляется мелкая геморрагическая сыпь различной формы. А так как подобная сыпь появляется и на слизистой оболочке внутренних органов, у пациентов часто отмечается появление болей в животе, появление в моче примеси крови (микрогематурия), иногда возникает отечность и болезненность в крупных суставах.

При поражении тромбоцитарного компонента свертывания крови при незначительной травме,а  иногда и без видимой причины на коже конечностей и тела появляются кровоизлияния различной величины, они имеют «пеструю» окраску, что связано с различными сроками их появления. Другим частым проявлением этого типа геморрагических диатезов является склонность к периодическим кровотечениям (носовым, маточным, кишечным, желудочным и другим) и развитию анемии. Возможны кровоизлияния в сетчатку глаз с потерей зрения, в мозг с развитием симптоматики инсульта.

При нарушении свертываемости крови (гемофилии) заболевание проявляется в виде кровоизлияний, возникающих в первые годы жизни ребенка при минимальных травмах, ушибах и даже небольших царапинах, возможно появление внутримышечных кровоизлияний и гемартрозов – излияния крови в полость суставов.

ВАЖНО! Значительную опасность представляют любые операции, даже очень аккуратное удаление зуба стоматологом может привести к длительному кровотечению

Обследования

• проведение общеклинических исследований крови, мочи;
• биохимический анализ крови;
• проведение коагулограммы;
• определение содержания в сыворотке крови микроэлементов;
• определение общего времени свертывания крови, протромбинового и тромбинового тестов, определение концентрации протромбина;
• проведение теста генерации тромбопластина и коррекционных проб в аутокоагулограмме (при гемофилии) и определение уровня дефицитного фактора в плазме больного после внутривенного введения его концентрата или донорской плазмы;
• проведение иммунологических тестов (выявление антигенных компонентов факторов свертывания);
• другие анализы (по показаниям).

Осложнение при диатезе

Осложнения при геморрагических диатезах зависят от локализации геморрагий. При повторных кровоизлияниях в суставы возникают гемартрозы при образовании обширных гематом в области прохождения крупных нервных стволов возможно сдавление нервов с развитием параличей, парезов при кровоизлияниях в головной мозг появляются симптомы, характерные для нарушения мозгового кровообращения.

При повторных переливаниях крови и плазмы может развиться сывороточный гепатит, у больных с полным отсутствием факторов свертывания возможно образование антител, что значительно уменьшает эффективность трансфузий; возможны посттрансфузионные реакции.

Лечение

Проведение лечебных мероприятий основывается на учете всех факторов развития того или иного вида геморрагического диатеза, механизма кровоточивости. При этом наиболее часто используется причинная и симптоматическая терапия:

• при васкулите и тромбоцитопенической пурпуре – кортикостероидные препараты;
• при авитаминозе С – аскорбиновая кислота, рутин, витамин РP;
• при повторяющихся массивных кровотечениях – оперативное лечение (удаление селезенки);
• при гемофилии – переливание свежей крови или плазмы, содержащей отсутствующие у больного факторы свертывания крови, витамин К;
• при развитии анемии – препараты железа, питание с достаточным содержанием белка и витаминов;
• при гемартрозах – пункция сустава и удаление излившейся в его полость крови;
• проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий (лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение, водолечение и т. д.), фитотерапия.

Профилактика

Большое значение имеют медико- генетические консультации.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ

1. В ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ: а) дефицит витамин К-зависимых факторов, б) ДВС-синдром, в) иммунные тромбоцитопении, г) наследственные нарушение гемостаза, д) иммунные ингибиторы факторов свертывания.
2. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (включая вирусы) и все виды сепсиса: а) ДВС-синдром, б) специфический васкулит, в) вторичная иммунная тромбоцитопения.
3. ВСЕ ВИДЫ ШОКА, ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМЫ, ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ - ДВС-СИНДРОМ.
4. ОБТУРАЦИОННАЯ ЖЕЛТУХА: а) дефицит витамин К-зависимых факторов, б) нарушение синтеза других факторов, в) ДВС-синдром.
5. ТЯЖЕЛЫЕ ЭНТЕРОПАТИИ (особенно у детей до 3 лет): дефицит витамин К-зависимых факторов, ДВС-синдром.
6. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ.

7. ОСТРЫЙ ВНУТРИСОСУДИСТЫЙ ГЕМОЛИЗ.

8. ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА.

 9. ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

10. БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК.

11. СИСТЕМНЫЙ АМИЛОИДОЗ.

12. ГЕМОБЛАСТОЗЫ.

13. КОЛЛАГЕНОЗЫ.

14. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ. и т.д.

Несмотря на множество заболеваний, приводящих к развитию приобретённых коагулопатий, можно выделить следующие основные патогенетические варианты:

МИКРОТРОМБОВАСКУЛИТЫ

1. Специфические инфекционные.

2. Неспецифические септические.

3. Вторичные (симптоматические) при системных иммунных
заболеваниях.

4. Вторичные лекарственные формы.

5. Автономные формы, протекающие как самостоятельные
заболевания, но в генезе которых существенную роль играют инфекции и иммунные нарушения.

ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНЕТИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (БОЛЕЗНЬ МОШКОВИЦ).
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура - одна из форм множественного тромбообразования, характеризующаяся интенсивной агрегацией тромбоцитов и диссеминированной закупоркой мелких артерий и артериол пластинчатыми тромбами, вторичным не иммунным гемолизом, тромбоцитопенией потребления, ишемическим поражением мозга, почек, печени, сердца, и других органов.
ЭТИОЛОГИЯ неизвестна. Гипотезы о вирусах, иммунной и ферментопатической природе болезни пока полностью не подтверждены.
ПАТОГЕНЕЗ.

Центральное место в патогенезе тромбоцитопенической пурпуры занимают белковые сдвиги, вызывающие массивное тромбообразование. В последующим эти тромбы трансформируются в гиалиновые тромбы, состоящие в основном из компонентов цитоплазмы Тр. и компонентов их гранул. Эти белковые депозиты обнаруживаются как в просвете сосудов, так и субэндотелиально. При этом отсутствует воспалительная реакция в зоне тромбa. Гемолиз при ТТП обусловлен мацерацией эритроцитов в сосудистом русле в местах тромбообразования.
Патогенез остальных проявлений ТТП связан с нарушением кровообращения органов вследствие закупорки сосудов тромбами.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) -
одно из самых известных врачам и широко распространенных геморрагических заболеваний, в основе которого лежит асептического воспаления и дезорганизация стенок микрососудов, множественное тромбообразование, поражающее как сосуды кожи, так и сосуды внутренних органов. Чаще встречается у детей до 14 лет.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Этиология неизвестна. Возможна связь со стрептококковой и вирусной инфекцией. Провоцирующими факторами наряду с инфекциями служат прививки, пищевая и лекарственная аллергия, охлаждение, сенсибилизация эндогенными белками и метаболитами. Отмечена связь заболевания с аллергической наследственностью.
В настоящее время доказана принадлежность ГВ к иммунокомплексным заболеваниям, при которых микрососуды подвергаются асептическому воспалению с более или менее глубокой деструкцией стенок, тромбированием и образованием экстравазатов вследствие повреждающего действия циркулирующих низкомолекулярных иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента..

Формы болезни

1. Базисная форма болезни Шенлейна-Геноха:
а) без существенного повышения уровня иммунных комплексов в плазме.
б) со значительным повышением уровня иммунных комплексов в плазме.
Эти формы иммунокомплексные протекающие преимущественно без тромбоцитопении, выраженного гемолиза, ревматоидного фактора, выраженной лейкопластической реакции и некрозов.

2. Некротическая форма. То же самое + выраженная лейкопластическая реакция с некрозами в местах кожных высыпаний. 3. Формы с криоглобулинемией и (или) моноклоновой парапротеинемией:

 - с Холодовой крапивницей и отеками,
- без Холодовой крапивницы и без отеков,
- вторичные формы при лимфомах, лимфогрануломатозе, миеломной болезни, лимфолейкозе и других опухолях, а также при системных заболеваниях. Характеризуется преимущественно высоким уровнем иммуноглобулина М, криоглобулинами в сыворотке крови, синдромом Рейно и др.

4. Смешанные варианты.

Дефицит плазменных компонентов тромбопластинообразования-факторов VIII, IX, XI и XII.

Симптомы заболевания напоминают гемофилию. Кровоточивость выражена умеренно: обычно кровотечения после травм и небольших хирургических вмешательств. Спонтанные геморрагии возникают редко. Трудоспособность больных не нарушается. Дефицит фактора XII клинически не проявляется. Заболевание клинически напоминают гемофилию, развиваются в любом возрасте на фоне основного заболевания; семейный анамнез не отягощен.

Антигемофилия - семейно- наследственная форма геморрагического диатеза, обусловленная врожденным дефицитом в плазме антигеморрагического сосудистого фактора Виллебранда.

В настоящее время установлено, что болезнь Виллебранда
- это группа родственных по патогенезу геморрагических диатезов, обусловленных либо нарушением синтеза, либо качественными аномалиями или неправильными распределением аутосомных компонентов фактора YIII.
При болезни Виллебранда первого типа (классическая форма) резко нарушен синтез этого фактора и связанного с ним антигена в эндотелии сосудистой стенки, снижено содержание всех компонентов фактора YIII в плазме и тромбоцитах.
Вместе с тем настоящее время выявлено большое число других разновидностей болезни Виллебранда.

Тип II болезни характеризуются нарушением гемостаза вследствие резкого снижения образования и содержания в крови функционально наиболее активных больших мультимеров фактора YIII.

Наблюдаются признаки повышенной кровоточивости, которые появляются иногда в момент рождения в виде кровотечения из пупочного канатика, позже при прорезывании и смене зубов, у больных женщин с началом менструаций. Возникают носовые кровотечения, меноррагии, кровотечения после родов, ушибов, удаления зубов, хирургических вмешательств. Могут появляться межмышечные гематомы и гемартрозы, обычно без нарушения функций суставов. Симптомы заболевания могут появиться в момент рождения. Течение болезни обычно более легкое, чем при дефиците других факторов протромбинового комплекса

ДВС-СИНДРОМ

Термином "ДВС-синдром" обозначается неспецифический патологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, образованием в нем тромбина, активацией и истощением плазменных ферментных систем, образованием в крови множества микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах, что приводит к развитию тромбогеморрагий, гипоксии, ацидоза, дистрофии и глубокой дисфункции органов, интоксикации организма продуктами белкового распада и другими метаболитами и нередко к возникновению вторичных кровотечений.
При ДВС-синдроме организм испытывает тяжелейшую двойную поломку:
1) повсеместное внутрисосудистое свертывание крови с неконтролируемыми микроциркуляциями в органах.
2) последующее истощение гемостаза с неконтролируемыми кровотечениями.
Причиной гибели больных может стать как первое, так и второе нарушение.

ЭТИОЛОГИЯ. Тяжесть, распространенность и темпы развития ДВС-синдрома варьирует в очень больших пределах - от молниеносных смертельных форм до летальных, затяжных, от всеобщего свертывания в циркуляции до регионарных и органных тромбогеморрагий.
Чаще всего возникновение ДВС-синдром обуславливают следующие патологические процессы и воздействия:
1. Инфекции, особенно генерализованные, и септические состояния.
2. Все виды шока - травматический, геморрагический, ожоговый, анафилактический, кардиогенный, септический и др.
3. Травматические хирургические вмешательства (особенно при злокачественных новообразованиях, операциях на паренхиматозных органах, использовании аппарата искусственного кровообращения, при внутрисосудистых вмешательствах).
4. Все терминальные состояния, остановка сердца с реанимационными мероприятиями.
5. Острый внутрисосудистый гемолиз и цитолиз.

6. Акушерская патология - преждевременная отслойка плаценты или ручное ее отделение, предлежание плаценты, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода (в 25-35% случаев).
7. Опухоли, особенно гемобластозы. При острых лейкозах этот синдром развивается на ранних стадиях болезни у 33-45% больных, а при промиелоцитарном - у подавляющего большинства больных.
8. Деструктивные процессы в печени, почках, особенно протекающие с выраженным гемолизом.

9. Иммунные и иммунокомплексные болезни.

10. Аллергические реакции лекарственного и иного генеза.

11. Гемо-уремический синдром.

12. Болезнь Мошковиц (в 20-25% случаев).

13. Обильные кровотечения.

14. Массивные гемотрансфузии и реинфузии крови.

15. Отравление гемокоагулирующими змеиными ядами.

16. Затяжная гипоксия (в том числе длительная искусственная вентиляция легких). и др.

ПАТОГЕНЕЗ. Несмотря на большое разнообразие причинных
факторов, в основе большинства форм ДВС-синдрома лежат следующие механизмы:
1) активация свертывающей системы крови и тромбоцитарного гемостаза эндогенными факторами - тканевым тромбопластином, продуктами распада тканей и клеток крови, лейкоцитарными протеазами, поврежденным эндотелием.
2) активирующее воздействие на те же звенья системы гемостаз экзогенных факторов - бактерий, вирусов, трансфузионных и лекарственных препаратов, околоплодных вод, змеиных ядов и т.д.
3) неполноценность или системное поражение сосудистого эндотелия, снижение его антитромбического потенциала,
4) рассеянное внутрисосудистое свертывание крови и агрегация Тр. и Эр. с образованием множества микросгустков и блокадой ими кровообращения в органах,
5) глубокие дистрофические деструктивные нарушения в органах-мишенях, ослабление и выпадение их функции.
6) глубокие циркуляторные нарушения (в том числе при обильной кровопотери); гипоксия тканей, гемокоагулянтный шок, ацидоз, нарушения микроциркуляции, связанные с утратой организма способности к физиологической капиллярной гемодилюции, реже - с полиглобулией, тромбоцитемией, синдром повышенной вязкости плазмы.
7) коагулопатия потребления (вплоть до полной несвертываемости крови) с истощением противосвертывающих механизмов (дефицит антитромбина III и протеина С).

8) вторичная тяжелая эндогенная интоксикация продуктами протеолиза и деструкция тканей (в острых случаях эндогенный токсический шок).

При подавляющем большинстве форм ДВС-синдрома главным инициатором процесса свертывания является тканевой тромбопластин. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ при ДВС обусловлен как нарушением свертывания крови, так и нарушением сосудисто-тромбоцитарного гемостаза - повреждением сосудистой стенки и развитием тромбоцитопении-тромбоцитопатии.

СТАДИИ ДВС-СИНДРОМА

Стадия I - гипокоагуляция и агрегация тромбоцитов.

Стадия II - переходная с нарастающей коагулопатией и
тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах.
Стадия III - глубокая гипокоагуляция (вплоть до полной несвертываемости крови).
Стадия IY - восстановительная (или при неблагоприятном течении фаза исхода и осложнений).