Дивертикул Ценкера

Дивертикул Ценкера  (синонимы: глоточно-пищеводный, фарингоэзофагеальный, гипофарингеальный)

Дивертикулы представляют собой врожденные и/или приобретенные мешковидные выпячивания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Выделяют истинные дивертикулы, образованные всеми слоями кишечной стенки, и ложные – грыжевидные выпячивания слизистой и подслизистой оболочек сквозь мышечную стенку органа.

Истинные дивертикулы чаще всего бывают врожденными, тогда как ложные – чаще приобретенные.
Заболевание обычно возникает у пациентов старше 50 лет, чаще у мужчин.

Дивертикулы пищевода могут развиваться в любом его участке, но чаще образуются в грудной части пищевода. В 90% дивертикулы являются одиночными выпячиваниями стенки пищевода, в 10% имеют множественную локализацию.

Ценкеровские ДП имеют характерную локализацию — заднюю стенку глотки и пищевода. В этом слабом месте пищевода выделены два пространства (треугольника). Границей между ними являются циркулярные волокна крикофарингеальной мышцы.

Причина возникновения

Дивертикулы грудной части пищевода имеют врожденный характер (врожденная слабость мышечной оболочки участков пищеводной стенки).

Приобретенные дивертикулы развиваются в результате медиастинита (воспаления средостения), воспалительных поражениях лимфатических узлов, например, при туберкулезе легких или гистоплазмозе.

Дивертикулы нижней части пищевода нередко являются последствиями длительного эзофагита, связанного с забросом кислого желудочного содержимого в пищевод, а также стриктур (сужений пищевода).

Кроме этого, в роли причин дивертикулов пищевода выступают хирургическая травма пищевода, а также такие его заболевания, как ахалазия кардии, эзофагоспазм.

Пульсионные дивертикулы пищевода образуются в результате нарушения пищеводной моторики с возникновением спастических сокращений, вызывающих повышение внутрипищеводного давления и выбухание стенки пищевода в наиболее слабых местах (зачастую выше органического или функционального сужения).

Классификация

По происхождению дивертикулы пищевода подразделяются на врожденные и приобретенные.
По механизму развития выделяют пульсионные и тракционные, дивертикулы пищевода, а также их сочетание – пульсионно-тракционные дивертикулы.
В зависимости от локализации различают: глоточно-пищеводные (ценкеровские), эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные), наддиафрагмальные (эпифренальные), абдоминальные (поддиафрагмальные) дивертикулы пищевода.
По строению дивертикулы пищевода делятся на истинные, содержащие все слои пищеводной стенки, и ложные (псевдодивертикулы), лишенные мышечной оболочки. Псевдодивертикулы, возникают только в момент сокращения пищевода, при расслаблении пищевода они исчезают.
По количеству выделяют одиночные и множественные дивертикулы пищевода.

При осложненном течении дивертикулов пищевода развиваются дивертикулит, перфорация, нагноение, кровотечение, стеноз пищевода, формирование свищей (при тракционных дивертикулах), малигнизация (перерождение в рак), асфиксия (удушье), рецидивирующие аспирационные пневмонии, абсцессы и гангрена легкого, плеврит, медиастинит, сепсис, бронхиальная астма, стенокардия, нарушения ритма сердца.

Клиника
ЦД обычно развивается на 7–8-м десятилетии жизни пациента, соотношение мужчин и женщин составляет 2:1.
Клиническая картина главным образом зависит от размеров дивертикула и наступивших осложнений.
Выделяют триаду симптомов больших глоточно-пищеводных дивертикулов:
• регургитация застоявшейся пищи,
• постоянное наличие в глотке слизи,
• бурлящий шум при надавливании на глотку.

Незначительное выпячивание слизистой оболочки обычно клинически ничем не проявляется. По мере увеличения дивертикула появляется небольшая боль, легкая дисфагия, кашель, тошнота, неприятный запах изо рта.
В стадии полностью сформировавшегося дивертикула симптомы зависят от степени его наполнения и опорожнения. Возникают булькающие звуки, слышимые на расстоянии, нарушается акт глотания. Это заставляет больного есть медленно, придавая вынужденное положение голове и шее. Иногда после питья и еды может наступить регургитация.

В третьей стадии заболевания наиболее сильно выражены явления дисфагии, регургитации, кашель, легочные осложнения. Больные сдавливают шею руками или массируют ее, периодически наблюдается срыгивание застоявшихся пищевых масс. Опорожнение дивертикула приносит облегчение. Вследствие аспирации возникают легочные осложнения. В этой стадии заболевания отмечается выпячивание на боковой поверхности шеи слева с шумом плеска (симптом Купера).
При сдавлении трахеи наблюдается затрудненное дыхание, сдавление возвратного нерва вызывает охриплость голоса, а компрессия венозных стволов – затруднение венозного оттока от шеи и головы.

Диагностика. При объективном осмотре пациента с большим дивертикулом Ценкера при отведении головы назад обнаруживается выпячивание на шее, имеющее мягкую консистенцию, уменьшающееся при надавливании.  
Основным методом диагностики является рентгенологическое контрастное исследование, устанавливающее наличие дивертикула, его размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения пищевода, степень нарушения проходимости пищевода, наличие осложнений.
Обзорная рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки при дивертикулах пищевода больших размеров обнаруживают заполненные воздухом и жидкостью структуры, сообщающиеся с пищеводом.
Эндоскопическое исследование применяют с большой осторожностью из-за риска перфорации (разрыва) дивертикула (особенно при локализации в шейном отделе пищевода).
С целью уточнения моторных расстройств пищевода в ряде случаев выполняют пищеводную манометрию (измерение силы мышечного тонуса).

Дифференциальный диагноз проводят с эзофагоспазмом, гастроэзофагорефлюксной болезнью, околопищеводной грыжей, пищеводными стриктурами, раком пищевода, ахалазией кардии, нагноившимися кистами средостения, ишемической болезнью сердца, стенокардией.

Лечение. Бессимптомные или малосимптомные дивертикулы пищевода лечения не требуют. При крупных дивертикулах пациентам рекомендуется диета и мероприятия, направленные на улучшение опорожнения дивертикула: питье воды после еды, индивидуальная поза, натуживание, промывания полости дивертикула слабыми растворами антисептиков.
Хирургическое лечение показано при больших дивертикулах, склонных к развитию осложнений.

Хирургическое лечение ЦД дает отличные результаты. Симптомы заболевания исчезают более чем у 90% пациентов.