Аневризма аорты

Аневризмы - расширение стенки отдела аорты, которое возникает вследствие истончения ее стенки, могут образоваться в любом отделе аорты.

Опасность аневризм любого отдела аорты заключается в том, что может произойти ее расслоение или даже разрыв, что приводит к массивному внутреннему кровотечению и смерти.

Aневризма может способствовать образованию в крови тромбов, которые с потоком крови разносятся по организму, попадая в другие органы, закупоривают сосуды, вызывая тем самым сильные боли, нарушение кровотока и некроз.

Классификация в зависимости от отдела аорты

1. Aневризмa брюшного отдела аорты (супраренальные или торакоабдоминальныe и инфраренальные верхнего и нижнего отделов брюшной аорты)
2. Aневризмa грудного отдела аорты – 25% (аневризмы восходящего отдела, дуги аорты и нисходящего отдела аорты)

По форме аневризмы аорты

1. Мешотчатые - имеется локальное выпячивание стенки аорты, распространяющееся не более чем на половину диаметра аорты.
2. Веретенообразные - аорта на определенном уровне расширяется по всей окружности.
3. Расслаивающие - образуется при надрыве интимы и внутренней эластической мембраны.

В зависимости от строения стенки аневризмы аорты

1. Истинная - образуется в результате выпячивания пораженной патологическим процессом стенки аорты, ее стенки состоят из тех же слоев, что и стенка самой аорты.
2. Ложная - представляет собой ограниченную рубцовой тканью полость, сообщающуюся с просветом аорты.

Этиология

1. Aтеросклероз
2. Cифилис
3. Aортит
4. Tравматического происхождения
5. Bрожденные

Факторы риска:

• Ожирение
• Высокое кровяное давление
• Курение
• Hаличие прямого родственника (мать, брат), болеющего аневризмой аорты
• Возраст старше 60 лет, особенно у мужчин

При некоторых заболевания:

• Синдром Марфана  
• Сифилис
• Туберкулез

Риск возникновения аневризмы аорты с возрастам увеличивается. Аневризмой аорты чаще болеют мужчины. Чем больше размер аневризмы, тем быстрее она растет и тем выше вероятность ее разрыва.

Диагностика  

• Рентгенографию грудной клетки
• Ультразвуковое исследование сердца (эхография)
• Магнитно-резонансная томография
• Компьютерная томография
• Ангиография
• Ультразвуковое дуплексное или триплексное ангиосканирование брюшной аорты

Аневризма грудного отдела аорты

Выраженность симптомов у больных аневризмой грудного отдела аорты зависит от расположения аневризмы, ее размеров, наличия расслоения.

• Боль в нижней челюсти, шее и верхней части спины
• Боли за грудиной, локализующиеся в верхней половине грудной клетки, характеризуются постепенным началом, медленным стиханием и отсутствием выраженного эффекта после применения нитроглицерина
• Кашель, охриплость голоса, затруднение дыхания, одышка
• при значительных размерах аневризма может привeсти к развитию застойной сердечной недостаточности
• дыхание может быть стенотическим, особенно в положении больного на спине, когда аневризма в большой степени сдавливает воздухоносные пути. Это заставляет больных принимать вынужденную позу — высокое положение в постели на боку
• дисфагия (затруднение при глотании), связанная со сдавлением пищевода

Симптомы расслоения аневризмы грудного отдела аорты могут возникнуть внезапно, обычно это сильная жгучая боль в грудной клетке, иррадиирующая в спину.

Риск разрыва увеличивается, когда размер аневризмы в два раза больше нормального диаметра аорты.

Аневризма брюшной аорты
Под аневризмой брюшной аорты понимают увеличение диаметра аорты более чем в два раза в сравнении с нормой или локальное выбухание её стенки.
Диаметр нормальной аорты приблизительно равен 2 см. На долю атеросклеротических аневризм приходится 96% от общего числа всех аневризм брюшной аорты, чаще всего они располагаются ниже почечных артерий и имеют веретенообразную форму.

Признаки
- боли в эпигастрии и в области пупка слева, обусловленные давлением аневризмы на нервные корешки и сплетения, расположенные в непосредственной близости от брюшной аорты

- наличие пульсирующего опухолевидного образования в брюшной полости, располагающегося обычно несколько левее средней линии

-  над аневризмой прослушивается отчетливый систолический шум, проводящийся на бедренные артерии

- ишиорадикулярный синдром, который  проявляется болями в пояснице, нарушениями чувствительности и расстройствами движений в нижних конечностях

- aбдоминальный синром, который  проявляется появлением отрыжки, рвоты, неустойчивого стула или запоров, отсутствием аппетита и похуданием

- урологический синдром, который  проявляется болями и тяжестью в пояснице, нарушением мочеиспускания, появлением крови в моче

- cиндром хронической ишемии нижних конечностей. Проявляется в появлении боли в мышцах нижних конечностей при ходьбе, иногда в покое, похолодания кожи нижних конечностей.

Предвестниками разрыва

1. усиление болей в животе
2. выраженная слабость, головокружение

Mетоды лечения аневризмы аорты в Германии

При размере аневризмы менее 4.5 см в диаметре риск хирургического вмешательства превышает риск разрыва. При диаметре аневризмы более 5 см хирургическое вмешательство становится предпочтительным, так как с увеличением размеров аневризмы повышается риск разрыва аневризмы.

Под хирургическим лечением аневризм аорты понимается иссечение ее и замена удаленного (аневризматического) участка аорты синтетическим протезом. Хирургическое лечение направлено на профилактику жизнеугрожающих осложнений.

Средний показатель смертности при открытых вмешательствах составляет от 3-5 %, однако может быть выше при вовлечении в аневризму почечных и/или подвздошных артерий, а также в силу имеющейся у пациента сопутствующей патологии.

Риск возникновения осложнений во время операции повышен при следующих сопутствующих заболеваниях:

• застойная сердечная недостаточность
• сахарный диабет
• хронические обструктивные заболевания легких, когда имеются нарушения легочной вентиляции
• стенокардия

Осложнения после операции по поводу аневризмы аорты:

• осложнения со стороны сердца
• осложнения со стороны легких
• осложнения со стороны почек
• осложнения со стороны кишечника
• инфекционные осложнения со стороны операционной раны
• инфекция мочевых путей и легких
• очень редко вследствие распространения тромбов по сосудам из места операции, могут быть инсульты и параличи.
• ретроградная эякуляция (у мужчин), когда сперма по семенному протоку идет обратно в семенные пузырьки.

Bсе эти осложнения связаны, главным образом, с экстренными вмешательствами по поводу аневризмы.

Открытое хирургическое вмешательство - резекция аневризмы с последующим протезированием ее синтетическим протезом
Эндоваскулярное протезирование аорты

Эндопротезирование аорты является современной альтернативой открытому вмешательству. Операция выполняется через небольшие разрезы /проколы в паховых областях. Эта методика позволяет снизить частоту ранних осложнений, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре и уменьшить показатель смертности до 1-2%.

Наблюдение в послеоперационном периоде осуществляется каждые 4-6 месяцев с использованием ультразвуковых методик, КТ-ангиографии, рентгенконтратной ангиографии. Эндоваскулярный метод лечения, безусловно, менее травматичный.
Стентирование - современный метод лечения аневризм аорты стентирование. Этот вид операций является малоинвазивным. Реабилитационный период после такого вида операции всего 2 – 3 дня. Этот метод не применяется, если имеется патология почек.

Расслоение аорты (расслаивающая) — разрыв аорты, который приводит к тому, что кровь затекает между слоями стенок аорты и расслаивает их дальше. Если расслоение прорывает стенку аорты полностью (все три слоя), то происходит быстрая массивная кровопотеря. В более чем 90% случаев это приводит к смерти, даже если вовремя начато правильное лечение.

Течение. Причины возникновения

Расслаивающая аневризма заканчивается полным разрывом аорты в течение ближайших часов или суток. В редких случаях происходит вскрытие расслаивающей аневризмы внутрь сосуда путем разрыва интимы в другом месте (с самоизлечением).

По течению выделяют:

• По течению расслоения аорты (острым-до 2-х недель, подострым-большей давности), что важно для оценки прогноза, т.к. 65-70% нелеченных больных умирает в течение первых 14 дней.

Симптомы

Симптомы зависят от стадии, зоны распространения расслаивающей аневризмы и могут быть весьма разнообразными. Последовательность появления клинических признаков определяется:

1. при надрыве интимы — болью и коллаптоидными реакциями;
2. при расслоении стенки аорты — резкой мигрирующей болью, анемизацией, органными симптомами и повторными коллаптоидными реакциями;
3. при полном разрыве стенки сосуда — признаками внутреннего кровотечения и терминальным геморрагическим шоком.

Органные симптомы определяются

• местом расслоения и повреждения отходящих сосудов (венечные, подключичные, сонные, мезентериальные, межреберные, почечные, подвздошные и т. д.);
• местом надрыва интимы (начало аорты, надклапанный участок, восходящий отдел, дуга аорты, нисходящий отдел грудной аорты, брюшной отдел);
• местом кровоизлияния (перикард, средостение, плевральные полости, забрюшинная клетчатка, брюшная полость).

В зависимости от перечисленных выше факторов боль может локализоваться или иррадиировать в грудь, руки, шею, спину, живот, поясницу, ноги. Характерны жесточайшие боли (раздирающие, жгучие, рвущие, давящие), приводящие к двигательному возбуждению. Обморок возможен при повреждении отходящих к мозгу сосудов или в связи с анемизацией. Цианоз верхней половины туловища возможен в связи с гемоперикардом. В начальном периоде возможна брадикардия в результате раздражения депрессорных нервов при надрыве интимы, при возникновении внутреннего кровотечения она сменяется тахикардией.

Увеличивающаяся, пульсирующая опухоль брюшной полости характерна для расслаивающей аневризмы брюшной аорты. В начальном периоде заболевания, независимо от признаков недостаточности периферического кровообращения (бледность, холодный пот), может наблюдаться повышение А/Д.

Неотложная помощь

1. Обезболивание 
2. Экстренное хирургическое вмешательство

Окклюзионные поражения ветвей дуги аорты сопровождаются ишемией головного мозга, глаз, верхних конечностей.

Tри основные группы заболевания: 1) поражение собственно сосудистой стенки — неспецифический артериит, атеросклероз, специфические артерииты, в частности сифилитический; 2) патологическая извитость артерий, смешение их устьев, аномалии развития ветвей дуги аорты; 3) экстравазалые факторы (причины, не связанные с изменением самой сосудистой стенки, но приводящие к нарушению кровотока в связи со сдавленнем сосуда извне (добавочные шейные ребра, синдром передней лестничной мышцы, различные другие патологические образования).

Неспецифический артериит - составляет примерно 40%. Это заболевание поражает лиц молодого возраста, протекает весьма неблагоприятно, трудно поддается терапевтическому воздействию и имеет плохой прогноз.

Причина полностью не выяснена, коллагеноз.

Соотношение болеющих мужчин и женщин 1:3—1:4.

Атеросклероз – наиболее частая причина закупорки ветвей дуги аорты.

Cоотношение болеющих мужчин и женщин примерно 5:1.

Локализация - бифуркации общей сонной артерии, устья позвоночных артерий, плечеголовной ствол.

Mозговая сосудистaя недостаточность - недостаточное кровоснабжение определенного участка головного мозга вследствие окклюзии соответствующего магистрального сосуда и слабого развития коллатерального кровообращения. Исходом мозговой сосудистой недостаточности может быть размягчение мозга — ишемический инсульт.

Мозговая сосудистая недостаточность может протекать как в острой, так и в хронической форме.

Острая мозговая сосудистая недостаточность нередко проявляется как мозговая кома.

Хроническая недостаточность мозгового кровообращения развивается по-разному в зависимости от эффективности компенсаторпых механизмов. Pазличают три стадии хронической сосудистой недостаточности: компенсированную (бессимптомная), субкомпенсированную („мерцание" симптомов) и декомпенсированную (стойкая очаговая симптоматика).

Клинические проявления заболевания обусловлены ишемией головного мозга, глаз и верхних конечностей.

1) симптомы общего характера и системного поражения, не связанные непосредственно с патологическим процессом в магистральных артериях;

2) «сосудистые» симптомы, связанные с гемодинамикой нарушенного магистрального кровотока и выявляемые только при исследовании артериальной системы (пульсация артерий, артериальное давление, сосудистые шумы н т. д.);

3) симптомы, которые служат проявлением ишемии головного мозга, зрительного и кохлеовестибулярного анализаторов, лица, верхних конечностей. 4) Основными неврологическими симптомами являются: головная боль, головокружение, обмороки, кратковременная потеря сознания, гиперкинезы, судороги, эпилептнформные припадки, корковые зрительные расстройства, двигательные нарушения, нистагм, глазодвигательные нарушения, мозжечковые симптомы, дисфагия, дизартрия, расстройства чувствительности, вегетативные и психические расстройства.

Диагностическое исследование

1. осциллография,
2. сфигмография,
3. термометрия,
4. реография,
5. капилляроскопия,
6. ультразвуковая флоуметрия.
7. рeнтгеноконтрастное исследованиe.

Лечение

Эффективно только хирургическое лечение.

Показаниями к операции служат случаи локализованной окклюзии одной или нескольких ветвей дуги аорты в компенсированной или субкомпенсированной стадии коллатерального кровообращения. При этом операция носит реконструктивный характер и направлена на устранение окклюзии и восстановление магистрального кровотока.

В декомпенсированной стадии, особенно в фазе трофических расстройств, оперативное вмешательство обычно безуспешно.

При окклюзиях, стенозах, тромбозах и патологической извитости артерий производят резекцию пораженного участка артерии с анастомозом конец в конец или замещением дефекта протезом, эндартерэктомию, шунтирование протезом из восходящей аорты в подключичную, сонную и безымянную артерии (одной, двумя или тремя браншами), операции «переключения артерий».

Наиболее радикальной операцией является резекция пораженных участков сосудов с последующим замещением артерии трансплантатом.

При небольших ограниченных окклюзиях показана эндартерэктомия. Шунтирование — единственно возможное вмешательство при множественных поражениях.

Прогноз

При ранней диагностике аневризм аорты возможно полное излечение. Однако в запущенных стадиях возможно такое осложнение, как разрыв аневризмы аорты. В большинстве случаев, при развитии этого грозного осложнения, больные умирают, не успев получить медицинскую помощь.

Разрыв аневризмы происходит внезапно и сопровождается массивным кровотечением, от которого больной неминуемо погибает.