Рак легких

Рак легкого - это злокачественное новообразование, развивающееся из эпителиальной ткани легкого.

Различают две формы: центральный рак легкого, исходящий из бронха, и периферический рак, развивающийся из самой ткани легкого.

Причины

Наиболее важным фактором, способствующим возникновению рака легкого, является курение. В табачном дыме содержится большое количество канцерогенных веществ. Длительное воздействие канцерогенов при многолетнем курении ведет к нарушению структуры и функции эпителия бронхов, метаплазии цилиндрического эпителия в многослойный плоский и способствует возникновению злокачественной опухоли. Курение  служит причиной рака легкого примерно в 90% случаев

Некоторые виды рака могут быть также связаны с:

- генетическими нарушениями;
- неправильным питанием. Рацион, содержащий слишком много жиров, маринованных продуктов, продуктов с плесенью, консервированного мяса (с нитритами и нитратами в качестве консервантов), копченых и засоленных продуктов, и при этом недостаточно фруктов, овощей и клетчатки, может стать канцерогенным фактором;
- слишком частым употреблением алкоголя;
- определенными вирусами (гепатит В и С);
- постоянным воздействие ультрафиолетовых лучей;
- воздействием радиации;
- воздействием асбеста или хрома;
- воздействием других химикатов.

Симптомы

Рак легкого долгое время протекает бессимптомно.

Основные:

- необъяснимая потеря веса;
- потеря аппетита;
- переутомление;
- длительная высокая температура;
- боль (особенно на поздних стадиях заболевания)
- пальпируемые образования или увеличенные лимфоузлы, часто безболезненные.

Кашель - вначале редкий, сухой, а позднее надсадный, беспокоящий постоянно, часто указывается в числе ведущих симптомов рака легкого, но таковым является далеко не всегда. Как правило, он отсутствует у больных с периферическим раком легкого. При центральном раке он является следствием вовлечения в бластоматозный процесс стенки бронха крупного калибра - долевого или главного.

Кровохарканье в виде появления прожилок крови в мокроте также связано с поражением стенки бронха, деструкцией ее слизистой оболочки и проходящих здесь кровеносных сосудов. Этот симптом, как правило, заставляет немедленно обращаться к врачу. Однако этот признак, нередко определяемый как ранний, чаще всего свидетельствует о далеко зашедшей стадии рака легкого III или IV стадии.

Боли в груди - симптом, обычно возникающий на стороне пораженного опухолью легкого. Нередко его расценивают как "межреберную невралгию" и под этой "маской" рассматривают всю совокупность проявлений болезни. Характер болей при раке легкого может быть различен по интенсивности. Чаще всего это связано с вовлечением в процесс париетальной плевры, позднее - внутригрудной фасции, межреберных нервов, ребер (вплоть до их деструкции). В последнем случае боли принимают особенно мучительный, постоянный характер и почти не поддаются устранению с помощью анальгетических препаратов. Расположение периферической опухоли в верхушке легкого, ее переход с плевры на рядом расположенное нервное плечевое сплетение и проходящий вблизи ствол симпатического нерва приводит к особенно мучительным болевым ощущениям, появлению синдрома Горнера, и тогда рак легкого характеризуют как рак "типа Пенкоста".

Одышка, нарастающий дыхательный дискомфорт, сердцебиения и боли в груди по типу стенокардических, иногда сопровождающихся расстройствами сердечного ритма - все это связано как с "выключением" из дыхания значительных отделов легкого и сокращением сосудистого русла малого круга кровообращения, так и с возможным сдавлением анатомических структур средостения. Появление таких симптомов чаще всего свидетельствует о далеко зашедшем раке легкого.
Наблюдаемые иногда расстройства в виде нарушения прохождения пищи по пищеводу также свидетельствуют о далеко зашедшей стадии рака легкого, который протекает тогда под "маской" опухоли пищевода, в связи со сдавлением этого органа метастазами в бифуркационных или околопищеводных группах лимфатических узлов.
Поражение метастазами рака легкого паратрахеальных, трахеобронхиальных, превенозных групп лимфатических узлов может вызывать сдавление верхней полой вены, затруднить приток крови к правым отделам сердца, застой венозной крови, отек лица, шеи и верхней половины туловища, а также расширение коллатеральных подкожных вен груди.
Гематогенные метастазы рака легкого в головной мозг, печень, почки, кости скелета и другие органы по мере их роста приводят к возникновению и прогрессированию клинических симптомов, присущих нарушению деятельности соответствующего органа.

Международная классификация рака легкого по системе TNM

• Первичная опухоль (Т)  
  Тх Недостаточно данных для оценки первичной опухоли, выявление клеток рака в мокроте или в смыве из бронхов, рентгенологически и при бронхоскопии опухоль не определяет
  Т0 Первичная опухоль не определяется
  Т. Carcinoma in situ
  IS
  Tj Опухоль до 3 см, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без поражения последней и бронхоскопических признаков инвазии проксимальнее долевого бронха _
  Т1а Опухоль до 2 см
  Т1б Опухоль более 2 см, но менее 3 см
  Т2 Опухоль более 3 см, но менее 7 см или любая опухоль, распространяющая на главный бронх не менее чем на 2 см от киля бифуркации трахеи, или прорастающая в висцеральную плевру, или сопровождающая ателектазом, но не всего легкого
  Т Опухоль более 3 см, но менее 5 см
  Т2 Опухоль более 5 см, но менее 7 см
  Т3 Опухоль более 7 см или любого размера, распространяющаяся на грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или на главный бронх менее на 2 см от киля трахеи, но без вовлечения последнего, или опухоль с ателектазом либо пневмонией всего легкого; или отдельный опухолевый узел (метастаз) в той же доле легкого
  Т4 Опухоль любого размера, распространяющаяся на средостение, сердце (миокард), магистральные сосуды (аорта, общий ствол легочной артерии, верхняя полая вена), трахею, пищевода, тела позвонков, возвратный нерв, киль трахеи или отдельный опухолевый узел (метастаз) в другой доле ипсилатерального легкого
  
  Вовлечение лимфатических узлов (N)
  Nx Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены
  N0 Нет метастазов в региональных лимфатических узлах
  N1 Метастатическое поражение внутрилегочных, ипсилатеральных бронхопульмональных и/или лимфатических узлов корня легкого, включая их вовлечение путем непосредственного распространения самой опухоли
  N2 Метастатическое поражение ипсилатеральных лимфатических узлов средостения и/или бифуркационных
  N3 Поражение контралатеральных средостенных и/или корневых лимфатических узлов и/или лимфатических узлов на стороне поражения или противоположной стороне

Отдаленные метастазы (М)
Мх Отдаленные метастазы не могут быть оценены
М1 Нет отдаленных метастазов
М2 Отдаленные метастазы имеются
М3 Отдельный опухолевый узел (метастаз) в контрлатеральном легком или опухоль со злокачественным цитологически подтвержденным плевральным или перикардиальным выпотом
М4 Другие отдаленные метастазы
Степень дифференцировки (G)
G Степень дифференцировки оценить невозможно
G1 Высокодифференцированный рак
G2 Умереннодифференцированный рак
G3 Низкодифференцированный рак
g4 Недифференцированный

Дифференциальный диагноз

Кровохарканье, анемия, нарастающая слабость, похудание заставляют дифференцировать идиопатический гемосидероз легких с раком легкого.

• при раке в мокроте обнаруживаются эритроциты и раковые (атипичные) клетки, при идиопатическом гемосидерозе легких - эритроциты и сидерофаги;
• при раке легкого никогда не бывает спонтанного обратного развития рентгенологических признаков заболевания, при гемосидерозе легких очаговые тени спонтанно исчезают с наступлением ремиссии;
• при центральном раке легкого выявляется расширение и нечеткость контуров корня легкого, для идиопатического гемосидероза расширение корней легких нехарактерно.

Диагностика рака легкого до последнего времени представляет сложную, до конца не решенную задачу.

1. флюорография органов грудной полости в двух проекциях.
2. обзорные рентгенограммы, томограммы, а при показаниях (главным образом для определения взаимоотношения опухоли или ее метастазов с различными анатомическими структурами) -компьютерную томографию.
3. Бронхография в распознавании рака легкого используется редко - лишь в диагностически неясных случаях, при проведении дифференциальной диагностики с другими, сходными изменениями в легких.
4. Эндоскопическое бронхологическое обследование позволяет не только уточнить или выяснить морфологическую структуру опухоли, но и уточнить пределы распространения бластоматозных изменений по бронхиальному дереву и регионарным лимфатическим коллекторам, характер опухолевого роста (эндобронхиальный, перибронхиальный), а в случаях предполагаемого хирургического лечения помогает точнее планировать объем и характер резекции, включая возможность проведения реконструктивных, бронхопластических вмешательств. В диагностике периферического рака легкого используют трансторакальную игловую биопсию за рентгеновским экраном.
5. диагностической торакоскопии или торакотомии. Во время торакотомии выполняется срочная биопсия из основного очага поражения легкого и лимфатических узлов регионарных коллекторов.

Лечение немелкоклеточного рака легкого

• Основным методом лечения рака легкого I стадии HMPJI является хирургический (лобэктомия); 5-летняя выживаемость достигает 60—80%.) После резекции опухоли при I стадии у больных повышен риск развития вторичных опухолей легких (примерно 2—3% в год).
• II стадия. Оперативное вмешательство — стандартный компонент тактики лечения HMPJI II стадии. Пациентам с прорастанием опухоли в грудную стенку проводят резекцию пораженных ребер и окружающей легочной ткани. Часто назначают послеоперационную лучевую терапию, при этом 5-летняя выживаемость может превышать 50%.

Местнораспространенное заболевание (IIIA-IIIB стадии)

• Небольшая опухоль IIIA стадии
• Оптимальное лечение при небольшой опухоли IIIA стадии четко не определено. Усилия исследователей направлены на выявление наилучших комбинированных подходов, нацеленных, прежде всего, на предупреждение местного распространения опухоли (операция и лучевая терапия) и метастазирования (химиотерапия). Возможные варианты включают оперативное вмешательство с последующей адъювантной химиотерапией, предоперационную химиотерапию с последующей операцией или химиолучевую терапию.

Опухоли Панкоста 

• Опухоли Панкоста — опухоли верхней доли легкого, вовлекающие плечевое сплетение и часто сопровождающиеся синдромом Бернара-Горнера или болями в плече и руке вследствие деструкции ребер или вовлечения нервных корешков С8 и Th, (или сочетания обеих этих причин). Оптимальным методом лечения опухоли Панкоста является сочетание лучевой терапии с операцией. 5-летняя выживаемость варьирует от 25 до 50%. В настоящее время изучается эффективность предоперационной химиолучевой терапии.
• IV стадия
  Установлено, что химиотерапия повышает продолжительность жизни пациентов с диссеминированным HMPJI (1-летняя выживаемость составляет примерно 10% для нелеченных пациентов и 30—35% — после лечения). Цели лечения — паллиативная терапия и некоторое увеличение продолжительности жизни.
  Основными факторами, позволяющими прогнозировать вероятность ремиссии и продолжительность жизни, являются соматический статус пациента и распространенность заболевания.
• Выбор химиотерапии
  
  Стандартные режимы лечения диссеминированного НМРЛ представлены ниже.
  Цисплатин + винорелбин
  •Цисгшатин 100 мг/м2 внутривенно в 1-й день.
  •Винорелбин 25 мг/м2 еженедельно.
  Циклы повторяют каждые 4 нед.
  Карбоялатив + паклитаксел + бевацизумаб
  •Карбоплатин AUC 6 в 1-й день.
  •Паклитаксел 225 мг/м2 внутривенно в 1-й день в течение 3 ч.
  Циклы повторяют каждые 3 нед..
  •Бевацизумаб 7,5 или 15 мг/кг внутривенно каждые 3 нед до
• прогрессировав- ноя заболевания.
  Больным с плоскоклеточным раком или при наличии тромбоэмболии в анамнезе бевацизумаб, как правило, не назначают.
  Цисплатин + гем цитабин
  Цисплатин 100 мг/м2 внутривенно в 1-й день, 1
  •Гемцитабин 1000 мг/м2 внутривенно в 1,8 и 15-й дни.
  Циклы повторяют каждые 4 нед.
  Цисплатин + гем цитабин
  •Цисплатин 80 мг/м2 внутривенно в 1-й день.
  •Гемцитабин 1250 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни.
  Циклы повторяют каждые 3 нед.
  Карбоплатин + гемцитабин
  Карбоплатин AUC 5 в 1-й день.
  Гемцитабин 1000 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни.
  Циклы повторяют каждые 3 нед. • , , _ А
  Цисплатин + доцетаксел
  •Цисплатин 75 мг/м2 внутривенно в 1-й день.
  •Доцетаксел 75 мг/м2 внутривенно в 1-й день.
  Циклы повторяют каждые 3 нед.
  Карбоплатин + доцетаксел
  •Карбоплатин AUC 6 в 1-й день.
  •Доцетаксел 75 мг/м2 внутривенно в 1-й день.
  Циклы повторяют каждые 3 нед.

Ингибиторы ангиогенеза

Бевацизумаб. Эффективность бевацизумаба оценивали в рандомизированном исследовании ECOG в комбинации со стандартной химиотерапией распространенного НМРЛ (карбоплатин + паклитаксел). 878 пациентов получали химиотерапию в сочетании с бевацизумабом (15 мг/кг) или без него каждые 3 нед, всего 6 циклов. При отсутствии прогрессирования пациенты продолжали принимать бевацизумаб до года.

Трехкомпонентная химиотерапия
Доцетаксел.

Гефитиниб — ингибитор тирозинкиназы EGFR.

Эрлотиниб — другой ингибитор тирозинкиназы EGFR.

Факторы, определяющие эффективность лечения этими препаратами, включают отсутствие курения в анамнезе, принадлежность к коренному населению Восточной Азии и женскому полу, а также особое гистологическое строение опухоли (аденокарцинома

Высокодозированная химиотерапия

Результаты высокодозной химиотерапии с последующей трансплантацией ГСК остаются плохими. При сравнении высокодозного режима и трансплантации ГСК с традиционными схемами химиотерапии было показано, что этот метод увеличивает время до появления рецидива, но не повышает общую выживаемость.

Паллиативное лечение

Лучевая терапия
Паллиативная лучевая терапия часто помогает купировать болевой синдром при метастазах в кости и неврологические симптомы у пациентов с метастазами в головной мозг.

В качестве склерозирующих препаратов обычно используют доскициклин, тальк и блеомицин.

Брахитерапия

Пациентам с бронхиальной обструкцией, получившим максимальные дозы наружного облучения, временное облегчение может принести эндобронхиальная высокодозная лучевая терапия.

Кахексия
Улучшить аппетит некоторых пациентов помогает мегэстрола ацетат в дозе 160—800 мг в день.
Химиотерапия
Химиотерапия снижает выраженность симптомов, связанных с опухолью (в частности, боли, кашля, кровохарканья и дыхательной недостаточности), как при HMPJI, так и при Мелкоклеточном раке легких

Кибер Нож применяется при следующих патологиях:

• немелкоклеточный рак лёгкого (аденокарцинома, плоскоклеточный, железистый рак легкого)
• единичные и множественные метастазы рака легких
• мезотелиома плевры
• тимомы
• саркомы легкого