Пояснично-крестцовые синдромы

К пояснично-крестцовым вертеброгенным компрессионным синдромам принадлежат корешковый и корешково-сосудистый.

Корешковый синдром - это дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия (радикулит). Поражение корешков этого уровня клинически проявляется чувствительными (боль, парестезия, анестезия), двигатель­ными (парез отдельных мышечных групп) расстройствами, изменениями сухожильных рефлексов (сначала повышение, а потом снижение). Име­ются также вегетативные нарушения. Одновременно определяют в разной степени проявляющиеся вертеброгенные синдромы: мышечно-тонические, вегетативно-сосудистые и нейродистрофические.

Клинические проявления корешкового синдрома зависят от локализа­ции грыж межпозвонковых дисков. Большинство из них наблюдается на уровне LIV—LV и LV—SI межпозвонковых дисков, что связано с наиболь­шей нагрузкой на нижнепоясничный отдел позвоночника человека. Поэтому чаще всего сдавливаются корешки L5 и S1, несколько реже корешок L4. В зависимости от количества пораженных корешков разли­чают моно-, би- и полирадикулярный синдромы. Основным клиническим синдромом поражения корешка L5 является боль в верхнем отделе ягодицы, которая иррадиирует по внешней поверхности бедра, передней поверхности голени и стопы в большой палец. Боль чаще стреляющего характера, резко обостряется во время движений туловища, изменения положения тела, чиханья, кашля. В этих же участках наблюдается ощущение онемения. Во время осмотра отмечают слабость и гипотрофию мышц, которые разгибают большой палец, гипестезию в участке иннервации этого корешка. Коленные и ахилловые рефлексы не изменяются.

Синдром поражения корешка S1 характерный для остеохондроза пояснично-крестцового диска. Наиболее распространенной жалобой яв­ляется боль в ягодичной области, которая распространяется по задней по­верхности бедра, голени, внешней поверхности стопы, иррадиирует в пятку, мизинец. Тонус мышц ягодицы, задней части бедра и голени снижен. От­мечают также слабость сгибателей большого пальца, иногда стопы. К ча­стым симптомам относят снижение или исчезновение ахиллового рефлекса. В участке иннервации S1 корешка определяют незначительную гипестезию.

Значительно реже наблюдается остеохондроз LIII межпозвонкового диска. При заднебоковой его грыже выявляют признаки поражения корешка L4. Боль распространяется по передней поверхности бедра и внутренней поверхности голени. Отмечаются слабость и атрофия четырехглавой мышцы бедра. Снижа­ется или исчезает коленный рефлекс. Чувствительность кожи нарушается по корешковому типу, определяют гиперестезию, которая сменяется гипестезией.

Значительно чаще наблюдается поражение L5 и S1 корешков. Основной клинический симптом - боль в пояснично-крестцовом участке, чаще стре­ляющего характера, с ощущением онемения. Боль иррадиирует по задней и внешней поверхности бедра, голени и стопы. Физическая нагрузка, кашель, чиханье делают ее более острой. Часто развивается противоболевой сколи­оз, направленный выпуклостью в здоровую сторону. Отмечается место вы­прямления или усиления поясничного лордоза. Движения позвоночника резко ограниченные во время наклонов. Боль может быть настолько силь­ной, что больной приобретает характерную позу. В основном он лежит на спине с согнутыми в коленных суставах нижними конечностями.

В острый период во время пальпации наблюдается болезненность пара-вертебральных точек в участке поясничного отдела и остистых отростков LIV, LV и SI позвонков. Определяют также болевые точки в зоне проекции седалищного нерва в местах, где он близко подходит к коже: в месте выхода нерва из полости таза между седалищным бугором и большим вертелом бе­дра, по середине ягодичной складки, в подколенной ямке, кзади от головки малоберцовой кости, позади медиальной лодыжки (точки  Валле).

Кроме болевых точек определяют также так называемые симптомы на­тяжения (Ласега, Бехтерева, Нери, Дежерина, Сикара, посадки и т. п.).

Симптом Ласега - появление или усиление боли в поясничной области и по ходу седалищного нерва у больного, что лежит на спине, во время сги­бания вытянутой ноги в тазобедренном суставе (I фаза симптома Ласега). Если в дальнейшем согнуть ее в коленном суставе, боль исчезает или резко уменьшается (II фаза симптома Ласега).

Симптом Бехтерева (перекрестный симптом Ласега) появление боли в поясничной области во время сгибания здоровой нижней конечности в та­зобедренном суставе.

Симптом Нери - усиление боли в поясничной области при пассивном пригибании головы (приведение подбородка к грудине) больного, лежащего на спине с выправленными нижними конечностями.

Симптом Дежерина - усиление боли в поясничной области при кашле, чиханье.

Симптом Сикара - усиление проявлений люмбоишиалгии во время раз­гибания стопы больного, лежащего на спине с выправленными ногами.

Симптом посадки - если больному, лежащему на спине, предложить сесть, то нижняя конечность на стороне поражения во время посадки сгиба­ется в коленном суставе.

Если патологический процесс локализуется в позвоночных сегментах L1 - L4 и проявляется признаками поражения бедренного нерва, наблюда­ются симптомы натяжения Вассермана и Мацкевича.

Симптом Вассермана - возникновение или усиление боли в зоне иннер­вации бедренного нерва во время разгибания ноги в тазобедренном суставе у больного, лежащего на животе.

Симптом Мацкевича - возникновение резкой боли в зоне иннервации бедренного нерва во время резкого сгибания голени у больного в положении лежа на животе.

Поражение корешков поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга может сопровождаться вегетативными нарушениями, которые про­являются снижением температуры кожи, повышением потоотделения в участке иннервации соответствующих корешков, ослаблением пульса на со­ответствующих артериях.

При компрессии конского хвоста, развивающейся при наличии медиан­ной грыжи, возникает чрезвычайно острая боль, которая распространяется на обе конечности. Характерными являются признаки периферического пареза стоп, анестезия промежности, нарушения функции мочеиспускания.

Корешково-сосудистый синдром развивается вследствие компрес­сии корешковых или корешково-спинномозговых артерий грыжами пояс­ничных межпозвоночных дисков или под влиянием других факторов. Как правило, возникает клиническая картина не радикулопатии, а радикуло-ишемии или радикуломиелоишемии. Она может проявляться синдромами поражения эпиконуса, конуса, конского хвоста, «паралитического ишиаса». В клинической картине большей частью преобладают двигательные, чув­ствительные расстройства при наличии умеренного или слабо выраженного болевого синдрома, а иногда и его отсутствия.

Компрессионно-спинальный синдром большей частью обусловлен ме­дианной или парамедианной грыжей. Очевидно, присутствуют и другие факторы: остеофиты, эпидурит и т. п. Развитие их острое, а клиническая картина проявляется разными неврологическими синдромами: эпиконуса, конуса, каудита. У больных наблюдаются значительные двигательные (нижний парапарез или паралич) и чувствительные (по проводниковому или корешковому типу) поражения. Могут отмечаться расстройства чув­ствительности в участке промежности. Такие поражения сопровождаются нарушением мочеиспускания.

Для течения пояснично-крестцовой радикулопатии (радикулита) ха­рактерны периодические обострения и ремиссии. Обострения возникают вследствие влияния различных факторов (переохлаждение, неудачное дви­жение, поднятие грузов и т. п.).

Диагностика, дифференциальная диагностика. Диагноз шейных рефлекторных синдромов, шейной радикулопатии устанавливают на основании клинических проявлений заболевания и данных рентгеноло­гического обследования.

Что касается болевого синдрома в области грудного отдела позвоночни­ка, то он может быть обусловлен разными факторами: туберкулезным спон­дилитом, опухолью спинного мозга, болезнью Бехтерева. Боль в грудном от­деле позвоночника может наблюдаться при опухоли средостения, пищевода и т. п. Иногда она бывает следствием язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или заболеваний поджелудочной железы, почек. Только после все­стороннего обследования больных, исключения этих заболеваний можно установить диагноз грудной радикулопатии (радикулита), что является следствием остеохондроза позвоночника.

В типичных случаях диагностика неврологических проявлений пояснич­ного остеохондроза, начиная с некорешковых форм (люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия) и заканчивая корешковыми и корешково-сосудистыми синдромами, не составляет труда. Однако боль в пояснично-крестцовом участке может предопределяться различными заболеваниями, которые необходимо исключить. Это прежде всего опухоли, воспалительные про­цессы позвоночника и полости таза, спинальный арахноидит, туберку­лезный спондилит. Поэтому врач всегда должен помнить и о нетипичной пояснично-крестцовой боли, и о возможности серьезной патологии. Для этого необходимо подробно обследовать каждого больного. В частости, используют вспомогательные методы обследования: исследование спинно­мозговой жидкости, рентгенографию, КТ, МРТ позвоночника.

Лечение. В острый период прежде всего необходим постельный ре­жим, покой и болеутоляющие средства. Больного следует уложить на твер­дую постель, для этого под обычный матрас подкладывают деревянный щит. Применяют также местные средства: грелку, мешочек с горячим песком, горчичники, банки. Местным раздражающим средством являются разные обезболивающие мази, которые втирают в болевые участки кожи.

Используют также обезболивающие лечебные средства. Назначают анальгин - 3 мл 50 % раствора, реопирин - 5 мл или баралгин   2 мл внутри­мышечно. Применяют обезболивающую смесь (раствор анальгина 50 % -2 мл, цианокобаламина - 500 мкг, но-шпы - 2 мл, димедрола 1 % - 1 мл) внутримышечно в одном шприце. Эффективным является орошение хлор-этилом паравертебральной области. Можно использовать также кварцевое облучение в эритемной дозе. Иногда этих мероприятий бывает достаточно для снятия боли.

В тех случаях, когда эффект отсутствует, объем лечебных мероприятий необходимо расширять. Лечение целесообразно проводить в условиях не­врологического стационара. Продолжают применять обезболивающие сред­ства: анальгин, баралгин, седалгин, триган. Нередко боль обусловлена по­ражением симпатических волокон, т. е. носит симпаталгический характер. В таком случае назначают финлепсин 200 мг, ганглерон 1 мл 1,5 % рас­твора, натрия диклофенак 3 мл, ксефокам (8 мг) 2 мл внутримышечно. Эффективно применение препаратов, которые обладают противовоспали­тельным и обезболивающим действием: мовалис 7,5 мг 2 раза в день после еды на протяжении 5-7 дней или 1,5 мл внутримышечно через день (3-5 инфузий); рофика (рофекоксиб) 12,5-25 мл 2 раза в день в течение 10-14 дней, целебрекс   1 капсула (100 мг) в день на протяжении 5-7 дней.

Для уменьшения отека корешка спинномозгового нерва назначают дегидратационные средства: фуросемид 40 мг, гипотиазид - 25 мг в день в течение 3-4 дней, эуфиллин 10 мл 2,4 % раствора внутривенно в 10 мл 40 % раствора глюкозы. При наличии рефлекторных мышечно-тонических синдромов используют мидокалм 50 мг, сирдалуд - 2-4 мг 3 раза в день. Эффективно назначение хондропротекторов (траумель, дискус композитум внутримышечно). При затяжном болевом синдроме хороший результат дает новокаиновая блокада (20-40 мл 0,5 % раствора) в сочетании с флостероном - 1 мл, цианокобаламином - 500-1000 мкг. При хроническом рецидив­ном течении заболевания назначают витамины группы В, биогенные сти­муляторы (экстракт алоэ, пелоидодистиллят, плазмол, стекловидное тело) подкожно в течение 10-15 дней.

Из физиотерапевтических методов применяют электрофорез ново­каина, кальция хлорида, магнитотерапию, диадинамотерапию. Прово­дят бальнеотерапию хвойные, радоновые ванны, а также грязевые или парафино-озокеритовые аппликации. Эффективны также массаж, ЛФК. Когда стихают острые проявления, применяют ортопедическое лечение вытяжение позвоночника с помощью разнообразных тракционных аппара­тов и приспособлений. Положительное действие оказывают дозированное подводное вытяжение, а также мануальная терапия.

Опыт показывает, что иногда боль стихает полностью после консерва­тивного лечения на протяжении нескольких месяцев. В хронической ста­дии заболевания рекомендовано санаторно-курортное лечение, в частности грязелечение (Одесса, Саки, Славянск, Холодная Балка), радоновые ванны (Хмельник, Мироновка), парафино-озокеритовые аппликации (Синяк).

При стойком болевом синдроме используют хирургическое лечение. Его проводят только при наличии таких показаний, как беспрерывная боль, вы­раженные двигательные расстройства. Срочными показаниями к оператив­ному лечению являются выпадения межпозвонкового диска с компрессией корешково-спинномозговой артерии и развитием двигательных расстройств в виде вялых парезов или параличей, нарушения мочеиспускания.

Чтобы предотвратить частые рецидивы, больного следует временно или постоянно перевести на работу, не связанную с значительными нагрузками позвоночника. При отсутствии положительного эффекта в лечении на про­тяжении 4-5 мес может быть установлена III группа инвалидности. Иногда больного признают нетрудоспособным.

Профилактика.

Среди профилактических мероприятий имеют значение борьба с гипокинезией, занятия физкультурой и спортом. Необ­ходимо избегать переохлаждения, резких движений во время выполнения работы, связанной со значительной нагрузкой позвоночника и натяжением корешков спинномозговых нервов. 

По материалам http://nevro-enc.ru